98022

Разработка и внедрение программ профилактического лечения и медицинской реабилитации больных с сосудистыми заболеваниями головного мозга

Диссертация

Медицина и ветеринария

Клинико-статистическая характеристика обследованных больных. Клинические и инструментальные методы исследования. Методы программы комплексной медицинской реабилитации. Актуальные аспекты медикаментозной терапии. Актуальные аспекты немедикаментозной терапии. Этапность воздействия и сочетания методик в группах.

Русский

2015-10-27

5.71 MB

2 чел.

ФГБУ «РОССИЙСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ И КУРОРТОЛОГИИ»

На правах рукописи

РАХИМКУЛОВ АЗАМАТ САЛАВАТОВИЧ

РАЗРАБОТКА И ВНЕДРЕНИЕ ПРОГРАММ ПО

ПРОФИЛАКТИКЕ И РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С СОСУДИСТЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ГОЛОВНОГО МОЗГА в РЕСПУБЛИКЕ Башкортостан

14.03.11 – восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия

ДИССЕРТАЦИЯ

НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ

ДОКТОРА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

Научный консультант:

ДОКТОР МЕДИЦИНСКИХ НАУК,

ПРОФЕССОР

Ф.Е.Горбунов

МОСКВА-2014


ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ……………………………………………………………….….

6

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ……………………………………………

20

1.1. Общая характеристика сосудистых заболеваний головного мозга...

20

1.2. Начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга…..

30

1.3. Дисциркуляторная энцефалопатия………………………………….…

36

1.4. Факторы риска возникновения сосудистых заболеваний головного мозга…………………………………………………………………………...

52

1.5. Методы лечения ранних клинических форм нарушений мозгового кровообращения…………………………………………………………..…..

71

1.5.1. Медикаментозные методы лечения ранних клинических форм нарушения мозгового кровоснабжения……………………………………..

74

1.5.2. Немедикаментозные методы лечения ранних клинических форм нарушения мозгового кровоснабжения……………………………………..

87

Глава 2. Эколого-географическая характеристика региона исследования ……………………………………………..

97

2.1 Общая характеристика региона………………………………………..

97

2.2. Эколого-географическая характеристика отдельных районов исследования………………………………………………………………….

108

2.2.1. Караидельский район Республики Башкортостан.………………….

108

2.2.2. Краснокамский район Республики Башкортостан………………….

112

2.2.3. Салаватский район Республики Башкортостан…………..…………

118

2.2.4. Учалинский район Республики Башкортостан.………………………

126

Глава 3. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ……………..….

131

3.1. Клинико-статистическая характеристика обследованных больных...

131

3.2. Клинические и инструментальные методы исследования…………..

131

3.3. Методы программы комплексной медицинской реабилитации…….

132

3.4. Актуальные аспекты медикаментозной терапии …………………………...

136

3.5. Актуальные аспекты немедикаментозной терапии……………….………..

137

3.6. Этапность воздействия и сочетания методик в группах……………..

140

Глава 4. ЭКОЛОГО-ГЕОГРАФИЧЕСКОЕ ДИФФЕРЕНЦИРОВАНИЕ СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА В РЕСПУБЛИКЕ БАШКОРТОСТАН ……………………………………..….

141

4.1. Оценка некоторых показателей сосудистых заболеваний головного мозга на территории Республики Башкортостан……………………….….

141

4.2. Оценка некоторых показателей при остром нарушении мозгового кровообращения…………………………………………………………….…

148

4.3 Роль факторов риска в возникновении сосудистых заболеваний головного мозга в Республике Башкортостан ………………………….….

163

4.4. Зависимость частоты сердечнососудистых заболеваний от естественно-природных факторов и техногенной нагрузки………………

184

Глава 5. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ранними клиническими формами нарушения кровообращения головного мозга ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫМИ ПРОГРАММАМИ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ………….…….

189

5.1. Предварительное дифференцирование и выбор наиболее эффективных комплексных реабилитационных программ в зависимости от сочетания бальнеологических и медикаментозных методик лечения…………………………………………………………………………

189

5.1.1. Комплексное лечение ранних клинических форм недостаточности мозгового кровообращения с использованием общих сухих углекислых ванн и эндоназального электрофореза с препаратами (церулоплазмин, церебролизат и танакан)……………………………………………………..

192

5.1.2. Комплексное лечение ранних клинических форм недостаточности мозгового кровообращения с использованием общих сухих йодобромных ванн и эндоназального электрофореза с препаратами (церулоплазмин, церебролизат и танакан)………………………………….

202

5.1.3. Комплексное лечение ранних клинических форм недостаточности мозгового кровообращения с использованием общих сухих радоновых ванн и эндоназального электрофореза с препаратами (церулоплазмин, церебролизат и танакан)……………………………………………………...

212

5.2. Результаты воздействия диференцированными программами медицинской реабилитации на больных с ранними клиническими формами нарушений мозгового кровообращения…………………………..

223

5.2.1. Результаты реализации лечебно-профилактической реабилитационной программы при сочетании метода эндоназального электрофореза с церебролизатом и курсом сухих углекислых ванн (лечебная программа А)………………………………………………………

224

5.2.2. Результаты реализации лечебно-профилактической реабилитационной программы при сочетании метода эндоназального электрофореза с церулоплазмином и курсом йодобромных ванн (лечебная программа Б)…………………………………………………….

235

5.2.3. Результаты реализации лечебно-профилактической реабилитационной программы при сочетании метода эндоназального электрофореза с танаканом и курсом радоновых ванн (лечебная программа В)………………………………………………………………….

247

5.3. Влияние разработанных реабилитационных комплексов на психоэмоциональный статус у лиц с ранними клиническими формами нарушений мозгового кровоснабжения …………………………….………

257

ЗАКЛЮЧЕНИЕ……………………………………………………………….

268

ВЫВОДЫ……………………………………………………………………..

277

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ………………………………….…..

279

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ………………………………………………….…

281

ПРИЛОЖЕНИЕ……………………………………………………………….

322


СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ

АД

ВД

ГБ

ДЭ

ЛСК

НАБИ

НПНКМ

ОНМК

ПОЛ

РБ

РКФНКМ

РФ

РЭГ

САК

СЗГМ

ТКДГ

ТЭЛА

УЗДГ

ЦВЗ

ЦВР

ЦП

ЭЭ

ЭЭГ

- артериальная гипертензия

- артериальное давление

- вегетативная дистония

- гипертоническая болезнь

- дисциркуляторная знцефалопатия

- линейная скорость кровотока

- национальная ассоциация борьбы с инсультом

- начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга

- острые нарушения мозгового кровообращения

- перекисное окисление липидов

- Республика Башкортостан

- ранние клинические формы нарушения кровообращения головного мозга

- Российская Федерация

- реоэнцефалография

- субарханоидальное кровоизлияние

- сосудистые заболевания головного мозга

- транскраниальная доплерография

- тромбоэмболия легочной артерии

- ультразвуковая доплерография

- цереброваскулярные заболевания

- цереброваскулярная реактивность

- церулоплазмин

- эндоназальный электрофорез

- электроэнцефалография


ВВЕДЕНИЕ

Актуальность

 В области медицинской реабилитации одной из важных и перспективных проблем является профилактика заболеваний. Научное обоснование использования немедикаментозных технологий, направленных на предотвращение инсультов, необходимо для повышения качества профилактики сосудистых заболеваний головного мозга. (Епифанов, В.А. Реабилитация больных, перенесших инсульт. / В.А. Епифанов – М.: МЕДпресс-информ, 2006).

 Сосудистые заболевания головного мозга (СЗГМ) являются чрезвычайно важной медицинской и социальной проблемой не только в нашей стране, но и в большинстве развитых стран мира, так как имеют широкое распространение и тяжелые последствия (высокая летальность, потеря трудоспособности). Социальный и экономический ущерб, который возникает вследствие распространения СЗГМ, выдвигает проблему организации медицинской помощи при этой патологии в ряд наиболее актуальных научных задач организации здравоохранения и неврологии. (Ерохина, Л.Г. Основы организации неврологической помощи населению / Л.Г. Ерохина, Б.С. Виленский, П.С. Кузнецов. М., 1981. 189 с; Bogousslavsky, J. The Lausanne Stroke Registry: Analysis of 1000 consectutive patients with first stroke / J. Bogousslavsky, G. VanMell, F. Regli // Stroke. 1988. Vol. 19. P. 1083–1092; Смирнов, В.Е. Эпидемиология мозгового инсульта (обзор зарубежной литературы 1985-1989 гг.) / В.Е. Смирнов // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1991. № 11. С. 111–116; Ковальчук, В.В. Принципы организации и эффективность различных методов реабилитации больных после инсульта : автореф. дис. … док. мед. наук. СПб., 2008. 41 с; Гусев, Е.И. Проблема инсульта в Российской Федерации: время активных совместных действий / Е.И. Гусев, В.И. Скворцова, Л.В. Стаховская // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2007. № 8. С. 4-10; Верещагин, Н.В. Гетерогенность инсульта: взгляд с позиций клинициста / Н.В. Верещагин // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Инсульт (приложение Журналу). 2003. № 9. С. 8–9; Епифанов, В.А. Реабилитация больных, перенесших инсульт. / В.А. Епифанов – М.: МЕДпресс-информ, 2006. 256 с; Скворцова, В.И. Снижение заболеваемости, смертности и инвалидности от инсультов в Российской Федерации // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Инсульт (приложение к журналу). 2007.Спецвыпуск. С. 25–27; Суслина, З.А. Сосудистая патология головного мозга: итоги и перспективы // Анналы клинической и экспериментальной неврологии. 2007. Т- 1.№  1. С. 10-16; Culebras A. Stroke is a preventable catastrophic disease // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. Инсульт (приложение к журналу). 2007. Спецвыпуск. С. 75–76; Hachinski V. Stroke: implementing a global agenda // Журнал неврологии психиатрии им. С.С.Корсакова. Инсульт (приложение к журналу). 2007. Спецвыпуск. С. 73; Kaste M. Well - organised services improve the outcome of stroke patients //Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. Инсульт (приложение к журналу). 2007. Спецвыпуск. С. 125–128; Варакин, Ю.Я. Особенности выявления пациентов с начальными проявлениями хронической цереброваскулярной патологии при обследовании населения / Ю.Я. Варакин, Г.В. Горностаева, М.А.Кравченко, Л.С. Манвелов // Возрастные аспекты неврологии. Материалы XIV Международной конференции г. Судак, 2012: С. 2–5).

 В нашей стране смертность от цереброваскулярной патологии остается стабильно высокой. В последние десятилетия ЦВЗ вышли в Российской Федерации (РФ) на второе место среди всех причин смерти населения (после кардиоваскулярных заболеваний (Верещагин, Н.В. Регистр инсульта в России; результаты и методологические аспекты проблемы / Н.В. Верещагин, Ю.Я. Варакин // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 2001. № 1. С. 34–40; Гусев, Е.И. Проблема инсульта в Российской Федерации: время активных совместных действий / Е.И. Гусев, В.И. Скворцова, Л.В. Стаховская // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2007. № 8. С. 4-10.).

 Одной из актуальных проблем восстановительной медицины является научное обоснование и разработка эффективных нелекарственных технологии профилактики и восстановительного лечения заболеваний, связанных с сердечнососудистой патологией, а также внедрение этих методов в различные отрасли медицины. (Разумов А.Н. Учебник по восстановительной медицине /А.Н. Разумов, И.П. Бобровницкий, В.А. Пономаренко. М.: «Восстановительная медицина». 2009. 648с).

Важно отметить, что недостаточно внимание уделяется на раннюю диагностику и проведение лечебно-профилактических мероприятий по снижению возникновения сосудистой патологии головного мозга и последствий при ней, ведущих часто к летальному исходу и утрате трудоспособности. В связи с этим Правительство РФ наметило ряд программных мер по оптимизации здорового образа жизни, направленности деятельности учреждений здравоохранения по управлению факторами риска и снижению их вредоносного влияния, улучшения качества жизни россиян. Такими документами явились Федеральная программа «Формирование здорового образа жизни граждан РФ», приказ Минздравсоцразвития России от 10.06.2009 г. № 302н «О мерах по реализации постановления Правительства Российской Федерации от 18 мая 2009 г. № 413». Опираясь на эти документы, выполнены ряд научно-исследовательских работ по анализу вопросов реабилитации, здорового образа жизни. Наши амбулаторно-поликлинические учреждения мало используют высокий саногенетический потенциал физиотерапии, лечебной физкультуры, обучения пациентов и всех известных компонентов реабилитации в деле оптимизации здорового образа жизни (Возможности управление факторами риска формирования цереброваскулярных заболеваний у лиц трудоспособного возраста на базе Центра здоровья / Э.М. Салахов, А.С. Рахимкулов, Э.И. Низамова [и др.] // Общественное здоровье и здравоохранение XXI века: проблемы, пути решения, подготовка кадров: сборник тезисов Всероссийской научно-практической конференции (3–4 октября 2012 года, г. Москва). М.: Издательство Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, 2012. С. 429-431).

Одной из актуальных проблем восстановительной медицины является научное обоснование и разработка эффективных нелекарственных технологии профилактики и восстановительного лечения заболеваний, связанных с сердечнососудистой патологией, а также внедрение этих методов в различные отрасли медицины.

 Принимая во внимание последствия различных форм сосудистой патологии головного мозга для физического и психического здоровья нации, с 2001г. в нашей стране было организовано долечивание больных острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК) в специализированных отделениях санаториев (приказы МЗ и СР РФ № 215 от 14.06.2001, № 273 от 11.04.2005 и № 44 от 27.01.2006). Программа эта оправдана и широко используется как в целом в Российской Федерации и в частности в Республике Башкортостан. Несмотря на высокую эффективность санаторного долечивания больных инсультом, применяемые новейшие программируемые реабилитационные технологии при этом пока не получили повсеместного распространения, при том, что каждый санаторий обладает широким спектром нелекарственных методов воздействия (Вечерова, С.А. Оптимизация восстановительного лечения больных с нарушением мозгового кровообращения на основе применения кинезотерапевтических комплексов и трансцеребральной УВЧ-терапии: автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.00.51 / Вечерова Светлана Анатольевна. М., 2004. 24 с.).

Проведение мероприятий медицинской реабилитации больных с сосудистыми заболеваниями головного мозга требует включения в лечебный комплекс методов, направленных на компенсацию нарушенных функции, восстановление функциональных резервов, повышение уровня здоровья и качества жизни пациентов с преимущественным использованием нелекарственных методов (Разумов, А.Н. Динамика уровня липидов и мочевой кислоты в сыворотке крови у студентов с вегетативными дисфункциями при рефлексотерапии / А.Н. Разумов, Н.В. Спасова // Вопр. курортологии, физиотерапии и лечеб. физ. культуры. 2007. № 6. С. 24–25).

В связи с этим разработка и реализация восстановительного лечения и программ профилактики, лечения и реабилитации больных с ранними формами сосудистых заболеваний головного мозга становится для РФ особенно актуальной.

Все вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования:

Научное обоснование, разработка и внедрение программ профилактического лечения и медицинской реабилитации больных с сосудистыми заболеваниями головного мозга.

В соответствии с поставленной целью были сформулированы следующие задачи исследования.

Задачи исследования:

  1.  Оценить медико-социальные аспекты и провести мониторинг факторов сосудистых заболеваний головного мозга с учетом региональных особенностей проживания населения Республики Башкортостан, возрастно-полового состава, трудовой деятельности, образа жизни.
  2.  Выявить амнестические, клинические, биохимические, гемореологические, функциональные, психологические особенности пациентов с ранними клиническими формами нарушения кровообращения головного мозга для использования при разработке лечебно-реабилитационных программ.
  3.  Разработать дифференцированные программы на основе различных сочетаний эндоназального электрофореза с препаратами (церулоплазмин, церебролизат, танакан) с курсом различных ванн (йодобромных, радоновых, общих сухих углекислых).
  4.  Провести сравнительный анализ результатов лечения и провести мониторинг амнестических, клинических, биохимических, гемореологических, функциональных, психологических показателей после лечения и через 6 месяцев после лечения.
  5.  Разработать, используя данные мониторинга результатов лечения,  алгоритмы лечения лиц с ранними клиническими формами нарушений мозгового кровообращения для различных территорий с учетом типа и силы антропогенной нагрузки.
  6.  Применить разработанные дифференцированные программы медицинской реабилитации для пациентов с ранними клиническими формами нарушения кровообращения головного мозга в сельскохозяйственном, нефтедобывающем и горнодобывающем регионах Башкортостана и оценить их эффективность после лечения и через 6 месяцев после лечения.
  7.  Разработать практические рекомендации по оптимизации первичной профилактики и медицинской реабилитации пациентов с ранними клиническими формами нарушения мозгового кровообращения головного мозга на амбулаторно-поликлиническом этапе.

Научная новизна

Впервые на территории Республики Башкортостан проведено масштабное комплексное исследование образа и условий жизни на формирование сосудистых заболеваний головного мозга у лиц трудоспособного возраста. В результате мониторинга факторов риска возникновения сосудистых заболеваний головного мозга за последние 7 лет подтверждено наличие психоэмоциональных, социальных факторов риска, низкой медицинской активности, преморбидного фона.

Впервые были оценены характеристики частоты и распространенности сосудистых заболеваний головного мозга в Республике Башкортостан по данным отчетной медицинской документации. Анализ медицинской документации за 7 лет доказывает неравномерность распределения на территории Республики Башкортостан показателей заболеваемости (от 0,46 ‰ до 79,48 ‰), болезненности (от 0,46 ‰ до 20,44 ‰) и смертности (0,28 ‰ и 3,74 ‰) сосудистых заболеваний головного мозга в зависимости от региональных особенностей проживания.

Впервые дана оценка частоты, структуры предвестников развития инсульта (артериальной гипертензии, вегетативной дистонии, начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга) у практически здоровых жителей ряда регионов РБ, при этом была четко выявлена связь частоты и степени выраженности с образом жизни и влияния антропогенных, естественно-природных факторов окружающей среды.

Впервые было проведено популяционное исследование в четырех разнохарактерных районах: сельскохозяйственном (Салаватский район), нефтедобывающем (Краснокамский район), горнодобывающем и горнообрабатывающем (Учалинский район) и в регионе без ощутимого антропогенного влияния (Караидельский район). Результаты обследования использовались в качестве базисных данных при разработке лечебно-профилактических реабилитационных программ.

Впервые для оптимизации медицинской реабилитации больных с ранними клиническими формами нарушения кровообращения головного мозга разработаны и научно обоснованы новые лечебно-реабилитационные программы, основанные на применении эндоназального электрофореза с препаратами (церебролизат, церулоплазмин и танакан) и минеральных ванн (радоновых, йодобромных и общих сухих углекислых).

Впервые был проведен дифференцированный подбор лечебно-профилактических программ для пациентов трудоспособного возраста в составе 27 клинических групп (по 25 человек), проживающих в трех разнохарактерных районах республики (Краснокамском, Салаватском, Учалинском), по результатам которого были выбраны наиболее эффективные программы для использования в каждом из регионов.

Впервые, на фоне общепринятой терапии ранних форм нарушения кровообращения головного мозга, были включены в лечебно-профилактические программы дополнительные методики: аппаратная физиотерапия, бальнеотерапия, лечебный массаж, диетотерапия, фитотерапия. Применение данных методик повышает стрессоустойчивость, адаптационный потенциал, способствует формированию здорового образа жизни, что в конечном результате ведет к снижению риска развития сосудистых катастроф головного мозга, а значит, способствуют первичной профилактике заболеваний.

Впервые получены фактические данные результата влияния на лиц с РКФНКМ, проживающих в регионе с сильным антропогенным влиянием техногенного характера (горнодобывающая, горнообрабатывающая промышленность) девяти лечебно-профилактических программ. Наиболее эффективным в данном регионе было использование лечебно-профилактической программы при применении метода эндоназального электрофореза с церулоплазмином и курса йодобромных ванн.

Впервые получены фактические данные результата влияния на лиц с РКФНКМ, проживающих в регионе с сильным антропогенным влиянием техногенного характера (нефтедобывающая промышленность) девяти лечебно-профилактических программ. В результате было выявлено, что в данном регионе наиболее эффективно использование лечебно-профилактической программы при применении метода эндоназального электрофореза с церебролизатом и курса сухих углекислых ванн.

Впервые получены фактические данные результата влияния на лиц с РКФНКМ, проживающих в регионе с сильным антропогенным влиянием техногенного характера (сельскохозяйственная деятельность) девяти лечебно-профилактических программ. Было выявлено, что в данном регионе наиболее эффективно использование лечебно-профилактической программы при применении метода эндоназального электрофореза с танаканом и курса радоновых ванн.

Впервые разработаны алгоритмы лечения пациентов с ранними клиническими формами нарушений кровообращения головного мозга, проживающих в регионах с сильным антропогенным влиянием в виде нефтедобывающей промышленности, горнодобывающей и горнообрабатывающей промышленности, сельскохозяйственной деятельности, которые были внедрены в работу различных медицинских организаций.

Данные результатов нашего исследования свидетельствуют, что проведение реабилитационных мероприятий наиболее эффективно в тех районах проживания, где минимально воздействие отрицательных антропогенных и техногенных факторов (Салаватский район) и менее эффективно в местах проживания и профессиональной деятельности, связанной с большим техногенным влиянием и естественно-природной неблагоустроенностью (Учалинский и Краснокамский районы).

Впервые установлено, что у пациентов трудоспособного возраста с наличием факторов риска прогрессирования ранних форм недостаточности мозгового кровообращения применение комплексных лечебно-профилактических реабилитационных программ с использованием метода эндоназального электрофореза с танаканом и курса радоновых ванн является наиболее действенным высокоэффективным безопасным методом профилактики сосудистых катастроф головного мозга. Он может найти более широкое применение как на санаторно-курортном, так и амбулаторно-поликлиническом этапе медицинской реабилитации.

Теоретическая значимость

Проведенный анализ медицинской документации за 7 лет доказывает неравномерность распределения на территории Республики Башкортостан показателей заболеваемости (от 0,46 ‰ до 79,48 ‰), болезненности (от 0,46 ‰ до 20,44 ‰) и смертности (0,28 ‰ и 3,74 ‰) сосудистых заболеваний головного мозга в зависимости от региональных особенностей проживания.

В результате анализа показателей летальности в изучаемом регионе выявлена ее зависимость от возраста пациента (34,6% - возраст 60-69 лет), типа ОМНК (51,23% - геморрагический инсульт), вида профессиональной деятельности (42,36% - лица, занимающиеся физическим трудом) и времени года (50,3% - весна и осень), что дает возможность прогнозирования возникновения, течения и исход инсульта.

В результате применения девяти лечебно-профилактических программ при лечении лиц с РКФНКМ, проживающих в регионе с сильным антропогенным влиянием техногенного характера (горнодобывающая, горнообрабатывающая промышленность) было выявлено, что наибольшую эффективность показало использование лечебно-профилактической программы при применении метода эндоназального электрофореза с церулоплазмином и курса йодобромных ванн (снижение Hb на 19%, L на 33%, СОЭ на 45%, Xo на 36%, снижение систолического давления на 12%, а диастолического на 18%, дезагрегация эритроцитов увеличилась на 38,57 %).

В результате применения в регионе с сильным антропогенным влиянием нефтедобывающей промышленности девяти лечебно-профилактических программ при лечении лиц с РКФНКМ наиболее эффективным оказалось применение лечебно-профилактической программы при применении метода эндоназального электрофореза с церебролизатом и курса сухих углекислых ванн (снижение Hb на 15%, L на 30%, СОЭ на 57%, Xo на 37%, снижение систолического давления на 14%, а диастолического на 15%, дезагрегация эритроцитов увеличилась на 38,68 %).

При использовании девяти различных лечебно-профилактических программ были получены данные, доказывающие наибольшую эффективность при лечении лиц с РКФНКМ, проживающих в регионе с сильным антропогенным влиянием техногенного характера (сельскохозяйственная деятельность), лечебно-профилактической программы при применении метода эндоназального электрофореза с танаканом и курса радоновых ванн (снижение Hb на 20%, L на 34%, СОЭ на 59%, Xo на 38%, снижение систолического давления на 15%, а диастолического на 20%, дезагрегация эритроцитов увеличилась на 39%).

Полученные на практике результаты применения лечебно-профилактических реабилитационных программ в лечении лиц с РКФНКМ доказывают высокую эффективность восстановительного лечения лиц трудоспособного возраста с факторами риска формирования сосудистых заболеваний головного мозга с преимущественно немедикаментозными технологиями реабилитации в отношении их влияние на параметры преморбидного фона, ряд метаболических, психофизиологических, адаптационных показателей.

Практическая значимость

Разработаны и внедрены в практику медицинских организаций наиболее экономически выгодные, эффективные и комфортные дифференцированные лечебно-профилактические программы медицинской реабилитации для пациентов:

- с ранними клиническими формами нарушения кровообращения головного мозга с включением на фоне общепринятой терапии эндоназального электрофореза с танаканом и курса радоновых ванн (эффективность 85%);

- с ранними клиническими формами нарушения кровообращения головного мозга с включением на фоне общепринятой терапии эндоназального электрофореза с церулоплазмином и курса сухих углекислых ванн (эффективность 78%);

- с ранними клиническими формами нарушения кровообращения головного мозга с включением на фоне общепринятой терапии эндоназального электрофореза с церебролизатом и курса йодобромных ванн (эффективность 70%).

Разработанные лечебно-профилактические реабилитационные комплексы способствуют оптимизации здорового образа жизни, отказу от вредных привычек, существенно снижают риск развития сосудистых заболеваний головного мозга, являются действенной мерой первичной профилактики.

Апробация работы

Материалы диссертационной работы представлены на Всероссийской научной конференции «Вопросы морфологии» (Уфа, 2006), на II Российском Международном конгрессе «Цереброваскулярная патология и инсульт» (Санкт-Петербург, 2007), научно-практических конференциях ученых Республики Башкортостан «Научный прорыв-2010», «Научный прорыв-2011» (Уфа, 2010, 2011), Республиканской конференции молодых ученых Республика Башкортостан «Медицинская наука-2011» (Уфа, 2011), в международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» (Москва, 2012), Международной конференции молодых ученых «Медицинская наука-2012» (Уфа, 2012), Всероссийской научно-практической конференции «Общественное здоровье и здравоохранение XXI века: проблемы, пути решения, подготовка кадров» (Москва, 2012) межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы организации здравоохранения и общественного здоровья» (Оренбург, 2014), международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» (Москва, 2014), заседании научно-методического совета в ФГБУ РНЦ МРиК.

Внедрение результатов исследования в практику

Полученные при выполнении настоящей работы результаты внедрены в клиническую практику МБУЗ ГО г. Уфы поликлиника № 46 г.Уфа, Поликлиника № 1 НУЗ ОКБ на с. Уфа, МБУЗ ГО г. Уфы поликлиника № 2 г.Уфа, Поликлиника № 2 НУЗ ОКБ на с. Уфа, ГБУЗ РБ Малоязовская ЦРБ., основные положения работы используются в научно-педагогической деятельности ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Министерства здравоохранения России.

Положения диссертации, выносимые на защиту

  1.  Зависимость частоты и выраженности сосудистых заболеваний головного мозга от факторов риска (антропогенных, естественно-природных).
  2.  У пациентов с ранними клиническими формами нарушения кровоснабжения головного мозга установлено доминирование синдрома вегетативной дисфункции, неврологических и психологических расстройств, дезадаптивного синдрома с метаболическим и нейрэндокринным дисбалансом.
  3.  Высокий терапевтический эффект применения разработанных реабилитационных программ с использованием природных и преформированных физических факторов (аппаратная физиотерапия) у пациентов с ранними клиническими формами нарушения кровоснабжения головного мозга базируется на устранении метаболического и гормонального дисбаланса, а также на коррекции и повышении адаптационных резервов организма.
  4.  Использование разработанных реабилитационных программ у пациентов с ранними клиническими формами нарушения кровоснабжения головного мозга способствует устранению вегетативной дисфункции и улучшению неврологического и психоэмоционального статуса и качества жизни пациентов.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 62 научных работы, в том числе 10 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ для докторских диссертаций: Нижегородский медицинский журнал. Здравоохранение Приволжского Федерального Округа (2003, №2). Проблемы экспертизы в медицине (2007, №1). Медицинский вестник Башкортостана (2009, №2 2009, №3). Известия Самарского центра Российской Академии наук (2011, №1). Вестник ОГУ (2011 №15). Медицинский вестник Башкортостана (2012, №1 2012, №2). Проблемы управления здравоохранением (2012, № 1). Медицинский вестник Башкортостана (2014, №1).Физиотерапевт (2014, №3).

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 324 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав (обзор литературы, эколого-географическая характеристика региона исследования, материалы и методы исследований, эколого-географическое дифференцирование сосудистых заболеваний головного мозга в Республике Башкортостан, результаты лечения больных с ранними клиническими формами нарушения кровообращения головного мозга дифференцированными программами медицинской реабилитации), выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 392 источника (292 отечественных, 100 зарубежных). Диссертация иллюстрирована 61 таблицей, 63 рисунками.


Глава 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

  1.  Общая характеристика сосудистых заболеваний головного мозга

Сосудистые заболевания головного мозга широко распространены в мире. Проведенные исследования позволяют рассматривать СЗГМ не только, как медицинскую, но и как социальную проблему, так как наблюдается их рост, высокая летальность от инсульта и значительная инвалидизация больных с ОНМК (Смирнов, В.Е. Эпидемиология мозгового инсульта (обзор зарубежной литературы 1985-1989 гг.) / В.Е. Смирнов // Журн. невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1991. № 11. С. 111–116.; Варакин, Ю.Я. Эпидемиологические аспекты профилактики острых нарушений мозгового кровообращения: автореф. дис. … д-ра мед. наук: 14.00.13 / Варакин Юрий Яковлевич. М., 1994. 30 с.; Камчатнов, П.Р. Классификация сосудистых поражений головного и спинного мозга в соответствии с МКБ-10 / П.Р. Камчатнов // Журн. невропатологи и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2000. № 3. С. 12–15; Камчатнов, П.Р. Хронические расстройства мозгового кровообращения-возможности метаболической терапии / П.Р. Камчатнов. М., 2011. 40 с.; Суслина, З.А. Сосудистые заболевания головного мозга: Эпидемиология. Патогенетические механизмы. Профилактика / З.А. Суслина, Ю.Я. Варакин, Н.В. Верещагин. М.: МЕДпресс-информ, 2009. 352 с.; Особенности выявления пациентов с начальными проявлениями хронической цереброваскулярной патологии при обследовании населения / Ю.Я. Варакин, Г.В. Горностаева, М.А. Кравченко, Л.С. Манвелов // Возрастные аспекты неврологии: материалы XIV Международной конференции. Судак, 2012. С. 2–5).

СЗГМ выдвигают перед обществом серьёзные социально-экономические проблемы, а организация неврологической помощи больным с такой патологией нуждается в дальнейшем совершенствовании (Ерохина, Л.Г. Основы организации неврологической помощи населению / Л.Г. Ерохина, Б.С. Виленский, П.С. Кузнецов. М., 1981. 189 с.; Виленский, Б.С. Инсульт / Б.С. Виленский. СПб., 1995. 243 с.; Виленский, Б.С. Инсульт: профилактика, диагностика и лечение / Б.С. Виленский. СПб., 1999. 336 с.; Виленский, Б.С. Осложнения инсульта: профилактика и лечение / Б.С. Виленский. СПб., 2000. 128 с; Инсульт: практич. руководство для ведения больных / Ч.П. Ворлоу, М.С. Деннис, Ж. ван Гейн [и др.]. СПб., 1998. 629 с; Early mortality following stroke: a prospective review / F.L. Silver, J.V. Norris, A.J. Lewis, V.C. Hachinsky // Stroke. 1984. Vol. 15. P. 492–496; Marshall, R.S. Current management of isschaemic stroke / R.S. Marshall, J.P. Mohr // J. Neurol. Neurosurg. Pschiatr. 1993. Vol. 56. P. 6–16.; A practical guide to management / C.P. Warlow, M.S. Dennis, J. van Hiyn [et al.] – London, 1997. 664 p.; Особенности выявления пациентов с начальными проявлениями хронической цереброваскулярной патологии при обследовании населения / Ю.Я. Варакин, Г.В. Горностаева, М.А. Кравченко, Л.С. Манвелов // Возрастные аспекты неврологии: материалы XIV Международной конференции. Судак, 2012. С. 2–5).

По объему наносимого социально-экономического ущерба СЗГМ занимают одно из ведущих мест среди всех потерь, вызванных заболеваемостью населения. Ряд авторов указывается на необходимость дальнейшего изучения эпидемиологии СЗГМ, углубленного анализа заболеваемости, инвалидизации, смертности, выявления факторов риска с целью снижения частоты инсультов и смертности при них. Изучение СЗГМ дает возможность научного планирования и совершенствования уровня лечебно-профилактической помощи населению (Смирнов, В.Е. Некоторые вопросы организации медицинской помощи больным с мозговым инсультом (по данным регистра инсульта) / В.Е. Смирнов, Э.С. Прохорова, В.С. Рябова // Журн. невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1989. № 8. С. 1121–1124; Смирнов, В.Е. Эпидемиология мозгового инсульта (обзор зарубежной литературы 1985-1989 гг.) / В.Е. Смирнов // Журн. невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1991. № 11. С. 111–116; Дифференциальные нормативы лечебно-профилактической помощи населению СССР / Г.А. Новгородцев, Г.В. Базиян, В.Д. Дубровина [и др.] // Актуальные проблемы экономики и планирования здравоохранения: сб. ст. М., 1983. С. 15–18.; Научное планирование и прогнозирование сети лечебно-профилактических учреждений – главное направление совершенствования социалистического здравоохранения / В.В. Головтеев, В.А. Демъянова, Е.А. Логинова [и др.] // Сов. здравоохранение. 1984. № 3. С.6–10.; Кравцов, Ю.И. Эпидемиология и факторы риска ишемического инсульта в Среднем Приобье / Ю.И. Кравцов, А.Н. Богданов // Журн. невропатологи и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1991. № 7. С. 6–9.; Early mortality following stroke: a prospective review / F.L. Silver, J.V. Norris, A.J. Lewis, V.C. Hachinsky // Stroke. 1984. Vol. 15. P. 492–496; Schmidt, E.V. Results of the seven-year prospective study of stroke patients / E.V. Schmidt, V.E. Smirnov, V.S. Ryabova // Stroke. 1988. Vol. 19. P. 942–948; Bogousslavsky, J. The Lausanne Stroke Registry: Analysis of 1000 consectutive patients with first stroke / J. Bogousslavsky, G. VanMell, F. Regli // Stroke. 1988. Vol. 19. P. 1083–1092.; Gusev, E. Epidemiology of cerebral stroke in Russia (trends in incidence and mortality, risk factors) / E. Gusev // Thesis 10-th Conference (Saloniki). Vienna, 1994. P. 48.; Особенности выявления пациентов с начальными проявлениями хронической цереброваскулярной патологии при обследовании населения / Ю.Я. Варакин, Г.В. Горностаева, М.А. Кравченко, Л.С. Манвелов // Возрастные аспекты неврологии: материалы XIV Международной конференции. Судак, 2012. С. 2–5).

Частота вновь выявленных случаев ОНМК по данным зарубежных исследований колеблется от 100 до 200 на 100000 населения (Aho, K. Incidence and early prognosis of stroke in Espoo-Kouninanen area Finland in 1972 / K. Aho, R. Fogelholm // Stroke. 1974. Vol. 5. P. 158–261.; Hansen, B.S. Incidence of stroke in Frederiksberg, Denmark / B.S. Hansen, J. Marquardsen // Stroke. 1977. Vol. 8. P. 663–665.; Marquardsen, J. The epidemiology of cerebrovascular disease / J. Marquardsen // Acta Neurol. Scand. 1978. Vol. 57. P. 57–75.; Geographical and secular trends in stroke incidence / R. Malmgren, C. Warlow, J. Bamford, P. Sandercock // Lancet. 1987. Vol. 85. P. 1196–1200.; Ward, G. Incidence and outcome of cerebrovascoiar disease m Perth, Western Australia / G. Ward, K. Jamrozik, B. Stewart-Wynn // Stroke. 1988. Vol. 19. P.1501–1506.; Bamford, J. A prospective study of acute cerevrovascular disease in the commumty. The Oxford Community Stroke Project 1981–86. 1. Methodology, demography, and incident cases of first ever stroke / J. Bamford, P. Sandercock, M. Dennis // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatr. 1988. Vol. 51. P. 23–24.; Sacco, R.L. Current epidemiology of stroke / R.L. Sacco. Philadelpfia: Current Medicine Inc., 1993. 314 p.).

Рассмотрим подробнее данные различных исследований. В целях сравнения сначала остановимся на СЗГМ в наиболее экономически развитых странах. Частота вновь выявленных случаев инсульта (уровень ежегодной заболеваемости) по данным наиболее полных и достоверных обзоров в США, Англии, Швеции и др. колеблется от 100 до 200 на 100 000 населения в год (Aho, K. Incidence and early prognosis of stroke in Espoo-Kouninanen area Finland in 1972 / K. Aho, R. Fogelholm // Stroke. 1974. Vol. 5. P. 158–261.; Hansen, B.S. Incidence of stroke in Frederiksberg, Denmark / B.S. Hansen, J. Marquardsen // Stroke. 1977. Vol. 8. P. 663–665.; Geographical and secular trends in stroke incidence / R. Malmgren, C. Warlow, J. Bamford, P. Sandercock // Lancet. 1987. Vol. 85. P. 1196–1200.; Ward, G. Incidence and outcome of cerebrovascoiar disease m Perth, Western Australia / G. Ward, K. Jamrozik, B. Stewart-Wynn // Stroke. 1988. Vol. 19. P.1501–1506.; Bamford, J. A prospective study of acute cerevrovascular disease in the commumty. The Oxford Community Stroke Project 1981–86. 1. Methodology, demography, and incident cases of first ever stroke / J. Bamford, P. Sandercock, M. Dennis // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatr. 1988. Vol. 51. P. 23–24.; Sacco, R.L. Current epidemiology of stroke / R.L. Sacco. Philadelpfia: Current Medicine Inc., 1993. 314 p). Причем, по данным С. Н. Millikan et al. (1987), эта цифра с 1965 г. по 1975 год снижалась, а с 1975 года возрастает. Среди этих стран наиболее высока частота инсультов в Японии (213 на 100 000 населения), самая низкая - в Дании (125 на 100000 населения) (Hansen, B.S. Incidence of stroke in Frederiksberg, Denmark / B.S. Hansen, J. Marquardsen // Stroke. 1977. Vol. 8. P. 663–665.).

Распространенность инсультов в экономически развитых странах по данным WHO MONICA Project (1988) составляет 460-560 человек на 100 000 населения в год.

Согласно международным исследованиям в мире от инсульта ежегодно умирает 4,7 млн. человек. В большинстве стран инсульт занимает 2-3 место в структуре общей смертности населения. (Гусев, Е.И. Ишемия головного мозга / Е.И. Гусев, В.И. Скворцова. М.: Медицина, 2001. 156 с.; Верещагин, Н.В. Инсульт: принципы диагностики, лечения и профилактики / Н.В. Верещагин, М.А. Пирадов, З.А. Суслина. М.: Интермедиа, 2002. 208 с.; Скворцова, В.И. Снижение заболеваемости, смертности и инвалидности от инсультов в Российской Федерации / В.И. Скворцова // Инсульт: приложение к Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2007. Спецвыпуск. С. 25–27.; Суслина, З.А. Сосудистая патология головного мозга: итоги и перспективы / З.А. Суслина // Анналы клин. и эксперим. неврологии. 2007. Т. 1, № 1. С. 10-16.). Уровень смертности от инсультов в разных странах колеблется в различных пределах. Так, данный показатель значительно выше в странах Восточной Европы по сравнению со странами Западной Европы и Америки. В последнее десятилетие смертность в экономически развитых странах значительно снизилась (Thom, T.J. Stroke mortality trends. An international perspective / T.J. Thom // Ann. Epidemiol. 1993. Vol. 3. P. 509–518). Так, в США в течение последних 10 лет летальность при этом виде патологии снизилась на 50% и ежегодно уменьшается на 5%. В среднем в экономически развитых странах с 1970г. происходит понижение уровня смертности на 7% ежегодно (Bonita, R. Epidemiology of stroke / R. Bonita // Lancet. 1992. Vol. 339. P. 342–344.). В 1990г. смертность в странах Западной Европы составила в среднем 100 на 100000 населения (Виленский, Б.С. Инсульт / Б.С. Виленский. СПб., 1995. 243 с.). По данным Stroke Epidemiology (1991) в Дании этот показатель был равен 99 на 100 000 населения, во Франции - 98, в Канаде - 96, в Германии - 95. В странах Восточной Европы данный показатель в среднем в 1990 г. был равен 250 на 100000 населения, например, в Венгрии - 193, в Болгарии - 252 (Report from Eastern Europ, 1992-1993).

В возрастной группе 55 лет и старше по данным World Health Organisation (1993) в 1990 году максимальный уровень смертности в мире наблюдался в Болгарии, Китае и странах бывшего СССР (более 800 на 100000 населения); минимальный - в Швеции, Австралии, Франции (от 200 до 300 человек на 100000), Канаде (190:100 000), США (180: 100 000). Следует отметить, что недостаточно полно изучены и освещены в литературе причины смерти больных с ОНМК, и по данным разных авторов, они незначительно, все-таки отличаются в процентном соотношении. Втечение 1-й недели после начала заболевания основной причиной летальных исходов дислокация мозга у 85,7 % всех умерших в этот период времени, в то время как в последующие 3 недели данное патологическое состояние явилось причиной смерти лишь в 9 % случаев. Второй по частоте фатальной причиной в первую неделю заболевания была различная сердечная патология (7,7%). Она же занимает второе место и в течение 2-4 недель заболевания (21,3 %). (Early mortality following stroke: a prospective review / F.L. Silver, J.V. Norris, A.J. Lewis, V.C. Hachinsky // Stroke. 1984. Vol. 15. P. 492–496). Основными причинами смерти в течение первых трех недель заболевания были: поражения мозга (55,4 %), пневмония (17,6%), тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) (13,6%) и сердечная патология (11,5%). Иная картина наблюдалась при анализе причин смертельных исходов, возникших в течение 7 лет после перенесенного инсульта. Основным фактором, приводящим, к смерти в этот период явилась сердечная патология (41,5 - 55,0%), среди которой наибольшую роль играет острая сердечная недостаточность (23,7 - 38,8 %). Но большое значение в возникновении летальных исходов, имеют и повторный инсульт (14,7 - 26,3%), пневмония (7,8 - 15,2%), злокачественные опухоли (5,6 – 10,4 %) и ТЭЛА (1,5 - 4,6%) (Schmidt, E.V. Results of the seven-year prospective study of stroke patients / E.V. Schmidt, V.E. Smirnov, V.S. Ryabova // Stroke. 1988. Vol. 19. P. 942–948).

Исследования ЦВЗ в нашей стране начаты по инициативе НИИ неврологии АМН СССР в конце 60-х годов. В последние годы появились работы по распространенности СЗГМ в различных регионах Российской Федерации и республиках бывшего СССР.

 Результаты исследований, выполненные по программе "Регистр мозгового инсульта" (Шмидт, Е.В. Мозговой инсульт. Заболеваемость и смертность / Е.В. Шмидт, Т.А. Макинский // Журн. невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1979. № 4. С. 427–432; Фейгин, В.Л. Эпидемиологическая характеристика малого инсульта в Новосибирске / B.Л. Фейгин // Журн. невропатологии и  психиатрии им. С.С. Корсакова. 1986. № 8. С. 1149–1152.; Виленский, Б.С. Инсульт / Б.С. Виленский. СПб., 1995. 243 с.; Виленский, Б.С. Современная тактика борьбы с инсультом / Б.С. Виленский. СПб.: Фолиант, 2005.288 с.).

За последние 20 лет ежегодный уровень заболеваемости и смертности в России значительно возрос. Так, в Москве данный показатель за истекшие 20 лет вырос с 250 до 350 на 100000 населения. В наиболее крупных промышленных городах России ежегодная частота возникновения инсультов составляет 500-400 на 100 000. (Гусев, Е.И. Сосудистые заболевания головного мозга / Е.И. Гусев, Н.К. Боголепов, Г.С. Бурд. М.: Медицина, 1979. 144 с.; Гусев, Е.И. Эпидемиология инсульта в России / Е.И. Гусев, В.И. Скворцова, Л.В. Стаховская // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2003. № 8. С. 4–9.; Гусев, Е.И. Проблема инсульта в Российской Федерации: время активных совместных действий / Е.И. Гусев, В.И. Скворцова, Л.В. Стаховская // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2007. № 8. С. 4-10.; Виленский, Б.С. Инсульт / Б.С. Виленский. СПб., 1995. 243 с.; Виленский, Б.С. Современная тактика борьбы с инсультом / Б.С. Виленский. СПб.: Фолиант, 2005.288 с.).

 Если говорить о распространенности СЗГМ в целом, следует отметить, что наблюдается тенденция к ее умеренному росту. Так в Санкт-Петербурге в 1993г. она составляла 4637 на 100000 населения, а в 1996 г. 5353:100 000. Ряд авторов указывают на рост смертности при инсультах в последние 15-20 лет (Поляков, И.В. К характеристике летальных исходов при острых нарушениях мозгового кровообращения / И.В. Поляков, Н.Г. Петрова // Журн. невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1987. № 8. С. 1148–1150.; Скоромец, А.А. Этапные результаты эпидемиологического исследования больных с ишемическим инсультом / А.А. Скоромец, В.В. Ковальчук // Актуальные вопросы клинической ангионеврологии: материалы 1-й науч.-практич. конф. врачей-неврологов Северо-Западного региона России. СПб., 1997. С. 40–42.). В Санкт-Петербурге в 1981 году смертность от инсультов составляла 141 на 100000 населения, а в 1995 году -  209 на 100000 (Скоромец, А.А. Этапные результаты эпидемиологического исследования больных с ишемическим инсультом / А.А. Скоромец, В.В. Ковальчук // Актуальные вопросы клинической ангионеврологии: материалы 1-й науч.-практич. конф. врачей-неврологов Северо-Западного региона России. СПб., 1997. С. 40–42.).

 Показатели смертности в стране от сосудистых заболеваний головного мозга остаются одними из самых высоких в мире, имеется тенденция даже к их росту. Отмечено увеличение показателя смертности от сосудистых заболеваний головного мозга за период с 1980 по 1995 г. на 18,5 %. Во многом это объясняется недостаточным вниманием к мероприятиям по предупреждению инсультов и хронических прогрессирующих сосудистых заболеваний мозга. Следует также иметь в виду, что данные официальной статистики не дают удовлетворительной информации даже о смертности от инсультов, поскольку предусматривают получение суммарного показателя смертности от сосудистых заболеваний головного мозга. (Варакин, Ю.Я. Профилактика инсультов: конспект врача / Ю.Я. Варакин // Медицинская газета. 1999. № 29.; Особенности выявления пациентов с начальными проявлениями хронической цереброваскулярной патологии при обследовании населения / Ю.Я. Варакин, Г.В. Горностаева, М.А. Кравченко, Л.С. Манвелов // Возрастные аспекты неврологии: материалы XIV Международной конференции. Судак, 2012. С. 2–5.).

Сосудистые заболевания головного мозга вышли в России на второе место (после сердечно-сосудистых заболеваний) среди всех причин смерти населения. В 1995 г. смертность от цереброваскулярных заболеваний составила 288,8 на 100 тыс. населения. Расчеты, основанные на данных регистров, показывают, что в России ежегодно происходит более 400 тысяч инсультов, летальность при которых достигает 35 % (Варакин, Ю.Я. Профилактика инсультов: конспект врача / Ю.Я. Варакин // Медицинская газета. 1999. № 29.).

Хотя 2/3 инсультов происходит у больных старше 60 лет, острые нарушения мозгового кровообращения представляют существенную проблему и для лиц трудоспособного возраста. Так, согласно Новосибирскому регистру острых сердечно-сосудистых заболеваний, в возрасте 25-64 лет частота инсульта - 2,60 на 1000 населения в год, гипертонических церебральных кризов - 4,13 и транзиторных ишемических атак - 0,28 на 1000 населения в год (Варакин, Ю.Я. Профилактика инсультов: конспект врача / Ю.Я. Варакин // Медицинская газета. 1999. № 29.).

 СЗГМ в возрастной группе 20-59 лет, по данным исследований, в структуре общей заболеваемости составляют 20 % из них: НПНМК-68 %, ПНМК-25%, ДЭ и инсульт-7%. С возрастом заболеваемость инсультом увеличивается в 2 раза за каждое последующее десятилетие. Распространенность цереброваскулярных заболеваний среди женщин в 2,3-2,8 раза выше, чем среди мужчин (Смирнов, В.Е. Некоторые вопросы организации медицинской помощи больным с мозговым инсультом (по данным регистра инсульта) / В.Е. Смирнов, Э.С. Прохорова, В.С. Рябова // Журн. невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1989. № 8. С. 1121–1124.; Варакин, Ю.Я. Эпидемиологические аспекты профилактики острых нарушений мозгового кровообращения: автореф. дис. … д-ра мед. наук: 14.00.13 / Варакин Юрий Яковлевич. М., 1994. 30 с.; Варакин, Ю.Я. Профилактика инсультов: конспект врача / Ю.Я. Варакин // Медицинская газета. 1999. № 29.).

Специально организованные Регистры инсульта являются единственным источником достоверной информации о заболеваемости, смертности, летальности, частоте повторений инсульта, его социальных последствиях.

Многочисленные исследования последних десятилетий свидетельствуют о росте сосудистых заболеваний головного мозга среди населения с неравномерным распространением в различных регионах мира, странах, что обусловлено природными, социально-экономическими и производственными факторами.

 В 1987 - 1988 гг. по заказу МЗ РСФСР коллективами кафедр нервных болезней 2-го Московского, Башкирского, Смоленского мединститутов, а также сотрудниками Ленинградского НИИ им. В.М. Бехтерева одномоментно по единой методике популяционно было проведено изучение неврологической болезненности в четырех регионах страны - г. Москвы, г. Ленинграда, Смоленской области и Башкортостане. Выявлены существенные различия: так, на территории врачебного участка г. Ленинграда неврологическая патология при популяционном обследовании была в 3 раза выше, чем в сельском врачебном участке Смоленской области. В Башкортостане популяционное обследование было проведено в экологически чистых сельских врачебных участках Дуванского района, где неврологическая болезненность оказалась в 2 раза выше, чем в сельском врачебном участке Смоленской области (О распространенности и степени компенсации заболеваний нервной системы / Е.И. Гусев, Б.С. Виленский, Н.А. Борисова [и др.] // Журн. невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1991. № 7. С. 3–6.).

Изучение сосудистых заболеваний головного мозга в Башкортостане проводится на протяжении более 25 лет по материалам медицинской документации и выборочного популяционного обследования. Так, результаты популяционных исследований состояния сосудистой системы практически здоровых лиц в 1989 году, проведенные совместно с терапевтами в трех регионах республики, с охватом более 3 тысяч жителей, была установлена отчетливая разница по частоте и структуре цереброваскулярной патологии в зависимости от окружающей среды. В 3,5 раза чаще оказалась наличие цереброваскулярной патологии в промышленных городах в сравнении с сельскохозяйственным районом. Притом в городе, где развита металлургическая промышленность, преобладали сосудистые заболевания с артериальной гипертензией и геморрагические инсульты, а где развита химическая – атеросклероз и ишемические инсульты, а в сельскохозяйственном районе преобладала сердечно-сосудистая патология (Борисова, Н.А. Сосудистые заболевания мозга / Н.А. Борисова // Эпидемиология заболеваний нервной системы в Башкирской АССР: сб. ст. Уфа, 1989. С. 7–14.; Борисова, Н.А. Неврологическая болезненность / Н.А. Борисова, Р.Х. Нигматуллин // Проблемы экологии: принципы их решения на примере Южного Урала: сб. ст. М.: Наука, 2003. С. 117–135.).

1.2. Начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга

Понятие «начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга» (НПНКМ) было сформировано в ходе эпидемиологических исследований цереброваскулярных заболеваний, которые проводятся в НИИ неврологии РАМН с 70 – х годов прошлого века. В 1971 г. по предложению Е.В. Шмидта и Г.А. Максудова НПНКМ внесены в классификацию сосудистых поражений головного и спинного мозга с целью привлечения внимания врачей к ранним признакам патологии, когда лечебно–профилактические мероприятия наиболее эффективны.

Изучение НПНКМ интенсивно разрабатывались ведущими неврологами нашей страны (Е.В. Шмидта, Е.И. Гусева, Н.В. Верещагина, Г.А. Акимова, Н.М. Маджидова, В.Д. Трошина).

В 1972 г. при выполнении первого популяционного исследования Е.В. Шмидт и соавт. считали, что для диагностики НПНКМ при наличии основного сосудистого заболевания (артериальная гипертензия, атеросклероз, вегетативная дистония) достаточно выявить хотя бы один субъективный симптом – головную боль, головокружение, шум в голове, нарушение памяти и снижение работоспособности, если они отмечаются часто или постоянно. Использование указанных «нестрогих» критериев привело к тому, что более 52% больных, обращавшихся за помощью к неврологам поликлиник, составили пациенты с НПНКМ. В 1976 г. критерии для предварительной диагностики стали строже и предусматривали не менее 2 жалоб из перечисленных выше. В дальнейшем к данным симптомам добавлено нарушение с указанием необходимость учитывать, что жалобы должны иметь, вероятнее всего, сосудистый генез и не быть обусловлены другими причинами.

Результаты дальнейших исследований свидетельствуют о том, что НПНКМ занимают наибольшее место в структуре сосудистых заболеваний головного мозга. На их долю приходилось от 60 до 75% всех случаев сосудистой патологии мозга. Распространенность НПНКМ составила от 4,8 до 8,1% в популяции мужчин 20 – 54 лет (Трошин, В.Д. Сосудистые заболевания нервной системы / В.Д. Трошин. Н. Новгород, 1992. 302 с.; Трошин, В.Д. Сосудистые заболевания нервной системы / В.Д. Трошин, А.В. Густов, А.А. Смирнов. Н. Новгород, 2006. 538 с.).

НПНКМ – это компенсированная стадия сосудистого поражения мозга, клинически манифестирующая лишь при повышенной потребности мозга в притоке крови (напряженная умственная работа, особенно в условиях гипоксии, выраженное утомление). Поэтому Трошин, В.Д. в статье Основы ранней диагностики и профилактики сосудистых заболеваний мозга / В.Д. Трошин, Е.П. Семенова. Горький, 1979. 208 с., наряду с НПНКМ, выделяет субклинические проявления недостаточности кровоснабжения мозга (СПНКМ). Анализ изменений полиморфных параметров показывает, что между СПНКМ, НПНКМ и ДЭ (1 стадия) различия в большинство случаев носят лишь количественный характер. Е.М. Бурцев вообще отрицал целесообразность существования диагноза НПНКМ и переводил этот симптомокомплекс в первую стадию ДЭ. Это дает основание полагать, что все эти формы сосудистых поражении мозга – стадии одного (единого) процесса, т.о. НПНКМ – это ранняя форма хронической недостаточности мозгового кровоснабжения (ХНМК).

По данным Гусева, Е.И. Сосудистые заболевания головного мозга / Е.И. Гусев, Н.К. Боголепов, Г.С. Бурд. М.: Медицина, 1979. 144 с., лица с СПНКМ обычно не предъявляют жалоб. У них наблюдаются вегето-сосудистые расстройства. Нейропсихологические исследования позволяют у большинства таких больных выявлять нарушения памяти и внимания. Этому состоянию сопутствуют выраженные в разной степени закономерные изменения ряда инструментально – лабораторных параметров. С помощью математических методов исследования выделено 25 качественных и количественных признаков, на основании которых дифференцируется группа лиц с СПНКМ от здоровых при профилактических осмотрах населения. Лица с СПНКМ составляют группу повышенного риска и их необходимо ставить на диспансерный учет. Среди практических здоровых лиц такой симптомокомплекс встречается у каждого третьего (Акимов, Г.А. Начальные проявления сосудистых заболеваний головного мозга / Г.А. Акимов. М., 1983. 224 с.; Акимов, Г.А. Дифференциальная диагностика нервных болезней / Г.А. Акимов, М.М. Одинак. СПб.: Гиппократ, 2001. 664 с.).

Вторая стадия НПНКМ (классический вариант НПНК) после 50 лет обнаруживается у каждого второго мужчины. Под НПНКМ понимается компенсированная стадия сосудистой патологии мозга. Данные литературы свидетельствуют, что чаще всего НПНКМ диагностируются у людей 30 – 50 лет, тогда как ДЭ является уделом лиц более зрелого возраста.

У практических врачей могут возникать трудности диагностики НПНКМ и их дифференцировка от неврозов и астенических состояний, церебрального атеросклероза и вегетативной дисфункции (Акимов, Г.А. Начальные проявления сосудистых заболеваний головного мозга / Г.А. Акимов. М., 1983. 224 с.; Акимов, Г.А. Дифференциальная диагностика нервных болезней / Г.А. Акимов, М.М. Одинак. СПб.: Гиппократ, 2001. 664 с.).

 Большинство исследователей основой клинических проявлении начальных стадии ХЦВН считают дисфункцию срединных структур головного мозга. Это согласуется также с анатомическими данными о том, что неспецифические структуры мозга (лимбико – ретикулярный комплекс) являются территорией смежного кровоснабжения бассейнов двух основных артериальных систем – каротидной и вертебробазилярной. Вследствие этого, неспецифические структуры головного мозга считаются наиболее чувствительными к гипоксии образованиями (Артериальная гипертония и предупреждение инсульта: руководство для врачей / под ред. Н.В. Верещагина. М., 1986. 156 с.; Камчатнов, П.Р. Хронические расстройства мозгового кровообращения-возможности метаболической терапии / П.Р. Камчатнов. М., 2011. 40 с.).

Об этом свидетельствуют снижение оперативной памяти, эмоциональные расстройства, вестибулярные дисфункции, нарушение сна и бодроствования, микроочаговая неврологическая симптоматика. Следствием дисфункции срединных структур – ВД, порождает многочисленные клинические проявления у больных НПНКМ. Кроме того, ВД считают фактором риска нарушения мозгового кровообращения (Акимов, Г.А. Начальные проявления сосудистых заболеваний головного мозга / Г.А. Акимов. М., 1983. 224 с.; Акимов, Г.А. Дифференциальная диагностика нервных болезней / Г.А. Акимов, М.М. Одинак. СПб.: Гиппократ, 2001. 664 с.; Вейн, А.М. Заболевания вегетативной нервной системы / А.М. Вейн. М.: Медицина, 1998. 40 с.).

 По данным Мясникова, И.Г. Хронические сосудистые заболевания нервной системы: факторы риска, семиотика вегетативных расстройств, магнитотерапия: автореф. дис. … д-ра мед. наук: 14.00.13 / Мясников Иван Геннадьевич. Н. Новгород, 1998. 30 с. у больных с психовегетативным синдромом преимущественно отмечаются надсегментарные расстройства (85%); у больных НПНКМ – надсегментарные (36%), сегментарные (87%) и начальные периферические (48%) вегетативные расстройства в сочетании со стволовыми очаговыми «микросимптомами», у больных ДЭ1 – начальные (31%) и выраженные (54,5%) периферические вегетативные нарушения с симптомами диффузного поражения мозга в виде субклинических проявлений психоорганического синдрома. Возраст больных с СВД не превышает 40 лет.

 На ЭЭГ у больных НПНКМ выявляются диффузные изменения – регистрируются вспышки мономорфно билатерально – синхронных волн альфа и тэта диапозонов на фоне диффузных общемозговых изменении, часто выявляется десинхронный тип ЭЭГ, при которой отмечается низкий или средний общий амплитудный уровень колебаний биопотенциалов, представленных в основном бета активностью. (Зенков, Л.Р. Клиническая электроэнцефалография (с элементами эпилептологии) / Л.Р. Зенков. М., 2001. 368 с.; Зенков, Л.Р. Функциональная диагностика нервных болезней / Л.Р. Зенков, М.А. Ронкин. М., 2004. 488 с.).

 При НПНКМ выявляли методом ультразвуковой доплерографии (УЗДГ) как функциональные изменения мозговых артерии (сосудистый спазм), так и разной степени компенсированный стеноз, преимущественно в вертебральных артериях. УЗДГ позволяла выявлять у таких пациентов асимметрию линейной скорости кровотока (ЛСК), колебания индекса циркуляторного сопротивления, изменения коллатерального кровообращения, а также стеноз внутренней сонной аретрии (ВСА) в экстракраниальном отделе (16%) (Зенков, Л.Р. Функциональная диагностика нервных болезней / Л.Р. Зенков, М.А. Ронкин. М., 2004. 488 с.). По данным Вознюка, И.А. Церебральная гемодинамика у лиц с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга: автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.00.13 / Вознюк, Игорь Алексеевич. СПб., 1994. 22 с.  закономерно обнаруживались асимметричные изменения ЛСК, изменения цереброваскулярной реактивности и циркуляторного сопротивления. Динамика изменений перечисленных параметров в разных клинических группах НПНКМ (с АГ, артериальной гипотензией, АГ и атеросклерозом, ВД) не носила однонаправленного характера. В своей работе Назинян, А.Г. Возможности транскраниальной допплерографии при хронических нарушениях мозгового кровообращения / А.Г. Назинян, Т.Е. Шмидт // Журн. невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2001. № 8. C. 35–39. при ТКДГ отмечает статистически достоверное снижение ЛСК на начальных стадиях цереброваскулярных заболевании. При этом прослеживалась чёткая взаимосвязь с этиологическим фактором заболевания: когда ведущей причиной был церебральный атеросклероз, снижение ЛСК начинались в вертебробазилярном бассейне, а у пациентов с артериальной гипертензией ЛСК в первую очередь снижалась в сосудах каротидного бассейна. На оценку изменения цереброваскулярной реактивности (ЦВР) как предиктора неблагополучия церебральной гемодинамики были направлены усилия многих исследователей. В связи с этим изучение церебральных сосудов может дать определённое представление не только о состоянии мозгового кровотока, но и об общих изменениях метаболизма мозга.

Существенные изменения происходят в системе гемостаза и гемореологии. Важное значение в диагностике НПНКМ имеет обнаружение признаков атеросклеротического поражения сосудов экстрацеребральной локализаций симптомов гипертонической болезни (подъёмы артериального давления, гипертензивная ретинопатия, гипертрофия левого желудочка сердца и др.). Нельзя недооценивать использование кардиальных методов исследования, равно как и отоневрологических, нейроофтальмологических, медико-генетических и др.

Для верификации НПНКМ широко используются биохимические методы. Гиперхолестеринемия, повышенное содержание триглицеридов, липопротеидов низкой и очень низкой плотности в значительной мере подтверждает наличие атеросклеротического процесса. Гипергликемия может быть следствием диабета, способствующего развитию и прогрессированию атеросклероза.

Совокупный анализ клинического симптомокомплекса, изменений лабораторных и инструментальных параметров позволяет с большей степенью достоверности распознать НПНКМ и её стадии.

1.3. Дисциркуляторная энцефалопатия

Дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭ) – медленно прогрессирующая недостаточность кровоснабжения головного м озга, приводящая к развитию множественных мелкоочаговых некрозов мозговой ткани, проявляющаяся постепенно нарастающими нарушениями функций головного мозга (Шмидт, Е.В. Классификация заболеваний головного мозга / Е.В. Шмидт // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1985. № 4. C. 1281-1288.).

Таким образом, в основу выделения ДЭ положены два критерия: морфологический (обнаружение изменений структуры мозга) и клинический (выявление нарушений мозговых функций). Подобный комплексный клинико-морфологический подход является несомненным достоинством отечественной классификации.

За рубежом сложилось излишне узкое понимание хронических форм сосудистой мозговой недостаточности – сведение их преимущественно к сосудистой деменции, которую патогенетически связывают лишь с инсультами. Среди хронических цереброваскулярных заболеваний в международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) (1995) выделяют церебральный атеросклероз (атерома артерий мозга), прогрессирующую сосудистую лейкоэнцефалопатию (болезнь Бинсвангера), гипертензивную энцефалопатию, болезнь мойа-мойа, «другие уточненные поражения сосудов мозга» (в т.ч. хроническую ишемию мозга), «цереброваскулярную болезнь» (неуточненную). Таким образом, используемый в нашей стране термин «дисциркуляторная энцефалопатия» в МКБ-10 отсутствует.

 В клинике выделяют начальные проявления недостаточности мозгового кровообращения (НПНМК) и дисциркуляторную энцефалопатию (ДЭ) трех стадий. НПНМК указывает лишь на начальные клинические проявления недостаточности кровоснабжения мозга, а не на начало заболевания, которое длительное время может протекать латентно (Шмидт, Е.В. Классификация заболеваний головного мозга / Е.В. Шмидт // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1985. № 4. C. 1281-1288.). При этом в основе клинических проявлений лежат нарушения механизмов ауторегуляции мозгового кровообращения (Dynamic cerebral autoregulation is unaffected by ageing / B.J. Carey, P. Eames, M. Blake [et al.] // Stroke. 2000. Vol. 31. P. 28952900.).

 Ряд авторов, считает, что по данным методов нейровизуализации при НПНМК и ДЭ I стадии обнаруживаются сходные изменения (Бурцев, Е.М. Дисциркуляторная (сосудистая) энцефалопатия / Е.М. Бурцев // Журн. невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1998. № 1. С. 45–48.). Кроме этого, нечеткость существующих критериев нередко способствует трактовке проявлений психогенных расстройств как сосудистых по своему происхождению (Манвелов, Л.С. Дисциркуляторная энцефалопатия: патогенез, патоморфология, клиника / Л.С. Манвелов, А.С. Кадыков // Леч. врач. 2000. № 7. С. 4–7.).

Среди основных этиологических форм ДЭ выделяют атеросклеротическую, гипертоническую, смешанной этиологии, венозную, хотя по определению возможны и иные причины, приводящие к хронической сосудистой мозговой недостаточности (ревматизм, васкулиты, заболевания крови и др.). В практике наибольшее этиологическое значение в развитии ДЭ имеют атеросклероз, артериальная гипертензия (АГ) и их сочетание.

 У лиц с АГ расстройства мозгового кровообращения встречаются значительно чаще, чем у лиц с нормальным АД, и смертность среди них выше (Шмидт, Е.В. Сосудистые заболевания спинного и головного мозга / Е.В. Шмидт Д.К. Лунев, Н.В. Верещагин. М., 1976. 284 с.). АГ увеличивает риск смерти от инсультов в шесть раз (Небиеридзе, Д.В. Контроль мягкой артериальной гипертонии – важнейшая задача практического врача / Д.В. Небиеридзе // Кардиология. 1998. № 11. С. 59-65.). АГ, в том числе и «мягкая», способствует развитию атеросклеротического поражения сонных артерий (Stamler, R. Mild Hypertension: Risk and strategy for control / R. Stamler, J. Stamler // Primary Cardiology. 1983. Vol. 9, №10. P. 150–166.; Whisnant, J.P. The decline of stroke / J.P. Whisnant // Stroke. 1984. Vol. 5, № 1. P. 160 – 165.; Ultrasound imaging of carotid arteries for detection of preclinical arteriosclerosis in mild hypertension / G. Arabidze, E. Oschepkova, A. Skvortsov [et al.] // Eur. Heart J. 1991. Vol. 12. P. 256.; Carotid intima-media thicknessand coronary heart disease risk factors in a low - risk population / J. Ferrieres, A. Elias, J.-B. Ruidavets [et al.] // Hypertension. 1999. Vol. 17. P. 743–748.).

 Атеросклеротические поражения магистральных артерий головы выявляются у 20,2% мужчин в возрасте 40-60 лет. Установлена ассоциация данного показателя с уровнем АД (Варакин, Ю.Я. Эпидемиологические аспекты профилактики острых нарушений мозгового кровообращения: автореф. дис. … д-ра мед. наук: 14.00.13 / Варакин Юрий Яковлевич. М., 1994. 30 с.). Связь АГ-атеросклероз-двусторонняя, взаимоотягощающая. Выраженные формы АГ усугубляют течение атеросклероза, а их сочетание является непосредственной причиной развития инфаркта мозга у 20-25% от общего числа заболевших (Shekelle, R. Hypertension and risk of stroke in aneldery population / R. Shekelle, A. Ostfeld, H. Klewans // Stroke. 1974. Vol. 5, № 1. P. 71–76.).

На определенном этапе эволюции и прогрессирования ангиопатии головного мозга при АГ и атеросклерозе возникает существенное снижение или прекращение локального мозгового кровотока. Это приводит к очаговой или распространенной гипоксии и ишемии мозга со структурными изменениями его, различными по локализации, тяжести и протяженности. По данным многочисленных патоморфологических исследований при ангиоэнцефалопатии атеросклеротического и гипертонического генеза показана наибольшая уязвимость так называемых зон смежного кровоснабжения [ЗСК] (Ганнушкина, И.В. Коллатеральное кровообращение в мозге / И.В. Ганнушкина. М.: Медицина, 1973. 254 с.; Гипертоническая ангиопатия головного мозга / И.Г. Людковская, А.Н. Колтовер, В.А. Моргунов [и др.] // Очерки по патологии нервной системы / под ред. Ю.А. Медведева, Д.Е. Мацко. СПб., 1996. С. 121–144.; Гулевская, Т.С. Лейкоэнцефалопатия при артериальной гипертонии как структурный субстрат подкорковой сосудистой деменции / Т.С. Гулевская // Материалы VII Всероссийского съезда неврологов. М., 1995. С. 211.; Гулевская, Т.С. Гипертоническая лейкоэнцефалопатия как причина деменции (морфологическое исследование) / Т.С. Гулевская // VIII Всероссийский съезд неврологов. Казань, 2001. С. 224.; Medullary Arteries in Aging and Dementiaz / A. Futura, N. Ishu, Y. Nishihara, A. Horie // Stroke. 1991. Vol. 22, № 4. P. 442–446.; Krishnan, K.R.R. Imaging in psychiatric disoders / K.R.R. Krishnan, О.В. Воуко, G.S. Figiel // Neuroimaging A Companion to Adams and Victor's Principles of neurology / ed. J.O. Greenberg. 1995. P. 227–250.).

 В настоящее время под ЗСК понимают непрерывную область кровоснабжения определенных отделовполушарий большого мозга и мозжечка, его червя, а также ствола мозга, в которых анастомозируют основные артерии указанных участков мозга, относящиеся к системам внутренней сонной артерии и вертебробазилярного бассейна (Верещагин, Н.В. Патология головного мозга при атеросклерозе и артериальной гипертонии / Н.В. Верещагин, В.А. Моргунов, Т.С. Гулевская. М.: Медицина, 1997. 287 с.). Представления о ЗСК привлекаются для объяснения локализации поражения вещества мозга при окклюзии и стенозе внутренних сонных артерий (Верещагин, Н.В. Патология головного мозга при атеросклерозе и артериальной гипертонии / Н.В. Верещагин, В.А. Моргунов, Т.С. Гулевская. М.: Медицина, 1997. 287 с.; Джибладзе, Д.И. О поражении зон смежного кровоснабжения при окклюзирующих процессах в системе внутренней сонной артерии / Д.И. Джибладзе // Журн. невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1987. № 9. С. 1281–1286.).

Выделяют следующие основные ЗСК: между передней и средней мозговыми артериями, локализующиеся в верхней части наружной поверхности мозга в области верхней лобной извилины, на границе верхней и средней трети центральной извилины и вдоль межтеменной борозды (поля 4, 6, 8, 5, 7 по Бродману); между средней и задней мозговыми артериями, располагающиеся в области верхней затылочной, нижней и средней височной и веретенообразных извилин (поля 19,.18, 20, 37 и 38 по Бродману); между передней и задней мозговыми артериями, занимающие область клина, предклинье, полюс височной доли, задний отдел мозолистого тела (поле 17); между корковыми ветвями всех трех мозговых артерий анастомозы находятся в области задней трети межтеменной борозды (Джибладзе, Д.И. О поражении зон смежного кровоснабжения при окклюзирующих процессах в системе внутренней сонной артерии / Д.И. Джибладзе // Журн. невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1987. № 9. С. 1281–1286.).

Особенности ангиоархитектоники мозга предопределяют локализацию инфарктов и очагов неполного некроза при нарушениях мозгового кровообращения. Важным фактором, определяющим локализацию инфарктов и очагов неполного некроза, является удаленность от основного источника кровоснабжения той области мозга, где они локализуются. При уменьшении кровотока в этом источнике в самых худших условиях оказывается область мозга, наиболее удаленная от источника. Данная закономерность названа принципом последнего луга Шнайдера-Цюльха (Верещагин, Н.В. Патология головного мозга при атеросклерозе и артериальной гипертонии / Н.В. Верещагин, В.А. Моргунов, Т.С. Гулевская. М.: Медицина, 1997. 287 с.). Наиболее удаленной зоной в бассейне каждой из основных артерий мозга является зона ее анастомозов с другой артерией на поверхности и в глубине мозга, т.е. ЗСК. Указанная зона последнего луга анатомически строго не фиксирована. Она может перемещаться в определенных пределах в зависимости от локализации и темпа формирования стеноза или облитерации артерий мозга, функционирования путей коллатерального кровоснабжения, состояния общей гемодинамики (Верещагин, Н.В. Патология головного мозга при атеросклерозе и артериальной гипертонии / Н.В. Верещагин, В.А. Моргунов, Т.С. Гулевская. М.: Медицина, 1997. 287 с.).

 Важную роль в капиллярном кровоснабжении мозга играют и радиальные артерии, которые берут начало от центральных стволов артерий мягкой мозговой оболочки и, под прямым углом, проникают вглубь мозговой ткани, где они разветвляются на мелкие артерии вплоть до прекапиллярных артериол. Эти артерии, названные радиальными, в отличие от магистральных и интрацеребральных сосудов не связаны между собой анастомозами, поэтому при выключении даже одной радиальной артерии отдельный участок мозга может испытывать острый дефицит кровотока (Ганнушкина, И.В. Коллатеральное кровообращение в мозге / И.В. Ганнушкина. М.: Медицина, 1973. 254 с.; Ганнушкина, И.В. Гипертоническая энцефалопатия / И.В. Ганнушкина, Н.В. Лебедева. М.: Медицина, 1987. 224 с.).

В зарубежной литературе радиальные артериичасто называются «конечными», в связи с тем, что морфологические данные показали существование радиальных артерий, снабжающих кровью различные слои коры и белого вещества (Krishnan, K.R.R. Imaging in psychiatric disoders / K.R.R. Krishnan, О.В. Воуко, G.S. Figiel // Neuroimaging A Companion to Adams and Victor's Principles of neurology / ed. J.O. Greenberg. 1995. P. 227–250.).

Однако радиальные артерии оказываются конечными только в функциональном отношении (Ганнушкина, И.В. Гипертоническая энцефалопатия / И.В. Ганнушкина, Н.В. Лебедева. М.: Медицина, 1987. 224 с.). Другими словами, кровь поступает в серое вещество по коротким радиальным, а в белое — по длинным радиальным артериям, и, хотя они, разветвляясь, образуют между собой анастомозы, возвращение крови по венозным сосудам осуществляется по кратчайшему пути.

 С инфарктами в зонах конечного кровоснабжения связывают развитие гипоперфузионной деменции. Это состояние возникает при поражении ин-трацеребральных артериол либо при повторных эпизодах падения артериального давления (Дамулин, И.В. Сосудистая деменция / И.В. Дамулин // Неврол. журн. 1999. № 3. С. 4-11.).

Гипоксические изменения мозга, обусловливающие появление неврологических расстройств и декомпенсацию нервно-психического дефекта прицереброваскулярной патологии, во многом определяются резервными возможностями центральной и церебральной гемодинамики (Бурцев, Е.М. Дисциркуляторная энцефалопатия (классификация, клинико – морфологические и электрофизиологические сопоставления, патогенез, лечение) / Е.М. Бурцев // VII Всероссийский съезд неврологов: тез. докл. Н. Новгород, 1995. С. 182.; Верещагин, Н.В. Патология головного мозга при атеросклерозе и артериальной гипертонии / Н.В. Верещагин, В.А. Моргунов, Т.С. Гулевская. М.: Медицина, 1997. 287 с.; Blood pressure, stroke and coronary heart disease. Part 2. Short-term reductions in blood pressure: overview of randomized drug trials in their epidemiological context / R. Collins, R. Peto, S. Mac Mahon [et al.] // Lancet. 1990. Vol. 335. P. 827–838.; Arterial hypertension as a risk factor for multifocal atherosclerosis / M. Dilic, A. Mlaco, В. Heljic [et al.] // Med. Arch. 2002. Vol. 56, № 2. P. 93–96.).

 Важнейшими моментами, определяющими степень и успешность переключения мозга на коллатеральное кровоснабжение, являются: состояниесердечной деятельности, уровень общего кровяного давления в момент и после выключения из кровообращения мозговых сосудов, состояние стенок мозговых сосудов, а также функциональное состояние нервных клеток (Москаленко, Ю.Е. О роли внутричерепных вен в механизме регуляции мозгового кровотока / Ю.Е. Москаленко, Г.Б. Вайнштейн // Труды международного симпозиума по регуляции емкостных сосудов. М., 1977. С. 120129.; Регуляция артериального давления в норме и при патологии / В.А. Алмазов, В.А. Цырлин, Н.П. Маслова [и др.]. Л.: Наука, 1983. 160 с.; Мищенко, Т.С. Особенности церебральной и центральной гемодинамики у больных дисциркуляторной энцефалопатией, обусловленной атеросклерозом и гипертонической болезнью: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.13 / Мищенко Тамара Сергеевна. Харьков, 1982.– 24 с.; Ганнушкина, И.В. Гипертоническая энцефалопатия / И.В. Ганнушкина, Н.В. Лебедева. М.: Медицина, 1987. 224 с.).

 При закрытии артерий мозга может возникать различное по объему коллатеральное кровообращение: от избыточной перфузии до редуцированного кровотока (Ганнушкина, И.В. Коллатеральное кровообращение в мозге / И.В. Ганнушкина. М.: Медицина, 1973. 254 с.). При этом в мозге наблюдаются не только локальные изменения, но и гемодинамические перестройки (Моргунов, В.А. Малые глубинные инфаркты головного мозга при артериальной гипертонии и атеросклерозе (патогенез и критерии морфологической диагностики) / В.А. Моргунов, Т.С. Гулевская // Арх. патологии. 1994. № 2. С. 33-38.).

При атеросклерозе сосудов головного мозга, вследствие возникновения атеросклеротических бляшек в магистральных сосудах головы и экстрацеребральных артериях, возникает гемодинамическая структурно-функциональная перестройка артерий дистальнее уровня стеноза (Людковская, А.Н. Колтовер, В.А. Моргунов [и др.] // Очерки по патологии нервной системы / под ред. Ю.А. Медведева, Д.Е. Мацко. СПб., 1996. С. 121–144.). При поражении атеросклерозом экстракраниальных артерий кровоток значительно падает только в ЗСК.

Морфологически при атеросклеротической ангиопатии наблюдаются так называемая гранулярная атрофия коры мозга и лакунарные инфаркты. В их основе лежит редукция кровотока, они характеризуются множественными мелкими инфарктами различной давности и локализуются в зонах смежного кровоснабжения: при гранулярной атрофии - в поверхностных, при лакунарном состоянии — в глубоких зонах мозга (Людковская, А.Н. Колтовер, В.А. Моргунов [и др.] // Очерки по патологии нервной системы / под ред. Ю.А. Медведева, Д.Е. Мацко. СПб., 1996. С. 121–144.).

Гранулярная атрофия, таким образом, локализуется в зоне смежного кровоснабжения передней и средней, средней и задней мозговых артерий инаблюдается при стенозе внутренней сонной артерии. Лакунарные инфаркты обнаруживаются чаще всего в глубоких отделах мозга, относящихся к бассейну средней мозговой артерии, там, где проходят перфорирующие артерии и реже в области анастомозов, погружающихся ветвей средней и передней мозговых артерий (Верещагин, Н.В. Патология головного мозга при атеросклерозе и артериальной гипертонии / Н.В. Верещагин, В.А. Моргунов, Т.С. Гулевская. М.: Медицина, 1997. 287 с.).

При стенозах позвоночных артерий инфаркты и очаги неполного некроза обнаруживаются, как правило, в области чечевицеобразного ядра, головки и тела хвостатого ядра, во внутренней капсуле, в перивентрикулярной зоне, в белом веществе семиовального центра, в таламусе. Реже они встречаются в белом веществе лобных и затылочных долей вблизи полюсов долей. Такая локализация объясняется особенностями кровоснабжения этих зон, поскольку они являются зонами смежного кровоснабжения мозжечковых артерий, парамедианных ветвей базилярной артерии и длинных огибающих ветвей (Верещагин, Н.В. Патология головного мозга при атеросклерозе и артериальной гипертонии / Н.В. Верещагин, В.А. Моргунов, Т.С. Гулевская. М.: Медицина, 1997. 287 с.).

 Ауторегуляция мозгового кровообращения при высоком АД способна длительно и надежно защищать капиллярное русло от резких перепадов АД. (Гогин, Е.Е. Цереброваскулярные осложнения гипертонической болезни: дисциркуляторная энцефалопатия, инсульты / Е.Е. Гогин, В.И. Шмырев // Терапевт. архив. 1997. № 4. С. 5–10.). Однако при резком повышении общего АД в головном мозге возникает коллатеральное кровоснабжение по типу избыточной перфузии (Ганнушкина, И.В. Коллатеральное кровообращение в мозге / И.В. Ганнушкина. М.: Медицина, 1973. 254 с.). Важно подчеркнуть, что максимальным выражением срыва механизмов ауторегуляции, является расширение отдельных сегментов артерий и захватывает только мелкие артерии и артерио-артериальные анастомозы в ЗСК.

 Областями преимущественной локализации инфарктов мозга при ГБ являются глубинные отделы белого вещества лобных и височных долей, семиовальный центр лобно-теменных областей, зона перехода во внутреннюю капсулу, мозолистое тело, реже белое вещество затылочных долей. Наиболее выраженные деструктивные изменения обнаруживаются преимущественно в корково-медуллярных ветвях средней мозговой артерии, принимающих основное участие в кровоснабжении белого вещества мозга, а также в ветвях передней и средней, средней и задней мозговых артерий в области зон смежного кровоснабжения. Реже они выявляются в корковых ветвях передней и еще реже задней мозговой артерий (Верещагин, Н.В. Патология головного мозга при атеросклерозе и артериальной гипертонии / Н.В. Верещагин, В.А. Моргунов, Т.С. Гулевская. М.: Медицина, 1997. 287 с.; Medullary Arteries in Aging and Dementiaz / A. Futura, N. Ishu, Y. Nishihara, A. Horie // Stroke. 1991. Vol. 22, № 4. P. 442–446.).

 Преимущественная локализация малых глубинных (лакунарных) инфарктов в определенных отделах белого вещества имеет прямое отношение к патогенезу нарушений интеллектуально-мнестических функций у больных с артериальной гипертензией. В их развитии ведущее место занимает диффузная патология белого вещества полушарий мозга, являясь по существу морфологической основой сосудистой деменции подкоркового типа. Установлено, что областью наиболее частого развития таких инфарктов являются лобные доли мозга. Это согласуется с результатами морфологических исследований мозга (Ishii, N. Why do frontal lobe symptoms predominate in vascular dementia with lacunes? / N. Ishii, Y. Nishihara, T. Imamura // Neurology. 1986. Vol. 36, № 3. P. 340–345.; Medullary Arteries in Aging and Dementiaz / A. Futura, N. Ishu, Y. Nishihara, A. Horie // Stroke. 1991. Vol. 22, № 4. P. 442–446.).

 Такую преимущественную локализацию инфарктов в лобных и реже теменных долях мозга объясняют более выраженными изменениями сосудов этих областей мозга посравнению с таковыми в затылочных и височных областях (Верещагин, Н.В. Патология головного мозга при атеросклерозе и артериальной гипертонии / Н.В. Верещагин, В.А. Моргунов, Т.С. Гулевская. М.: Медицина, 1997. 287 с.). В то же время, по данным, полученным в эксперименте, отмеченобольшее поражение затылочных областей головного мозга при повышении артериального давления, поскольку в этих отделах артерио-артериальныеанастомозы в ЗСК построены «конец в конец» (Ганнушкина, И.В. Коллатеральное кровообращение в мозге / И.В. Ганнушкина. М.: Медицина, 1973. 254 с.).

 Дополнительным фактором развития ишемических нарушений в мозге является снижение системного АД, при этом наибольшей ишемии подвергаются перивентрикулярные отделы белого вещества, представляющих собой ЗСК медуллярных артерий. В силу особенностей ангиоархитектонии белого вещества особое место в его поражении отводится нарушению общей гемодинамики (Левина, Г.Я. Прогрессирующая субкортикальная артерио-склеротическая энцефалопатия (болезнь Бинсвангера) / Г.Я. Левина, Т.С. Гулевская // Арх. патологии. 1985. № 8. С. 7073.; Babikian, V. Binswanger's disease: a review / V. Babikian, A.H. Ropper // Stroke. 1987. Vol. 18, № 1. P. 2-12.).

 Ключевым звеном, лежащим в основе ДЭ у подавляющего большинства больных, следует признать не первичное поражение тех или иных корковых зон или систем, а нарушение связей между различными корковыми отделами и субкортикальными структурами, приводящее к их разобщению(disconnection syndrome). Ведущая роль при этой патологии в большинстве случаев принадлежит поражению белого вещества головного мозга, особенно связей лобных отделов с другими структурами центральной нервной системы (Periventricular white matter changes and dementia. clinical, neuropsychological, radiological, and pathological correlation / S. Gupta, M. Naheedy, J. Young [et al.] // Arch. Neurol. 1988. Vol. 45, № 6. P. 637–641.; Harrison, M. Vascular and Multi-Infarct Dementia / M. Harrison; eds. J.S. Meyer [et al.]. Mount Kisco, 1988. P. 5–12.; Further Observation on the Pathology of Subcortical Lesions Identified on Magnetic Resonance Imagining / M. Chimowitz, M. Estes, A. Furlan, I. Awad // Arch. Neurol. 1992. Vol. 49, № 7. P. 747–752.; Looi, J.C. Vascular dementia as a frontal subcortical system dysfunction / J.C. Looi, P.S. Sachdev // Psychol. Med. 2000. Vol. 30, № 5. P. 997–1003.). Клиническим выражением патологического процесса является возникновение не изолированного синдрома, что встречается редко, а комплекса неврологических и нейропсихологических синдромов, некоторые из которых до определенного момента протекают субклинически, выявляясь лишь при использовании специальных тестов и проб (Акимов, Г.А. Начальные проявления сосудистых заболеваний головного мозга / Г.А. Акимов. М., 1983. 224 с., Шмидт, Е.В. Классификация заболеваний головного мозга / Е.В. Шмидт // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1985. № 4. C. 1281-1288.; Бурцев, Е.М. О клинической и морфологической сущности начальных проявлении недостаточности кровоснабжения мозга / Е.М. Бурцев // Журн. невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1997. № 6. С. 71.; Верещагин, Н.В. Патология головного мозга при атеросклерозе и артериальной гипертонии / Н.В. Верещагин, В.А. Моргунов, Т.С. Гулевская. М.: Медицина, 1997. 287 с.; Верещагин, Н.В. Регистр инсульта в России; результаты и методологические аспекты проблемы / Н.В. Верещагин, Ю.Я. Варакин // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2001. № 1. С. 34–40.).

 По мнению ряда авторов, существующие принципы выделения трех стадий ДЭ, отражающие постепенное углубление патологического процесса, не всегда учитывают особенности течения заболевания (наличие в анамнезе гипертонических кризов, преходящих нарушений мозгового кровообращения, синкопальных состояний, инсультов), трудоспособность больных, вынужденный из-за болезни уход на пенсию. В связи с этим они предлагают разделение 2-ой стадии на 2А и 2В с наличием клинически скрытого и манифестного нервно-психического дефекта (Бурцев, Е.М. О клинической и морфологической сущности начальных проявлении недостаточности кровоснабжения мозга / Е.М. Бурцев // Журн. невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1997. № 6. С. 71.; Григорян, З.Н. Клинико-экспертная классификация хронической недостаточности мозгового кровообращения / З.Н. Григорян, Ю.С. Тунян // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1987. № 8. С. 1150-1156.; Рухманов, А.А. Клинико-электроэнцефалографическая характеристика различных стадий дисциркуляторной энцефалопатии / А.А. Рухманов, Е.А. Жирмунская // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1989. № 1. С. 21-27.).

 В качестве ориентиров 1 стадии ДЭ используются субъективные симптомы, характерные для больных с НПНМК: головная боль, несистемное головокружение, шум в голове, ухудшение памяти снижение работоспособности, сочетающиеся с рассеянной органической симптоматикой - вялостьзрачковых реакций, асимметрия черепно-мозговой иннервации, сухожильных и периостальных рефлексов, слабо выраженные чувствительные расстройства, чаще в виде парестезии, симптомы орального автоматизма, вегетативная неустойчивость, тремор пальцев вытянутых рук. В отличие от НПНМК субъективные симптомы отличаются постоянством (Шмидт, Е.В. Классификация заболеваний головного мозга / Е.В. Шмидт // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1985. № 4. C. 1281-1288.; Рухманов, А.А. Клинико-электроэнцефалографическая характеристика различных стадий дисциркуляторной энцефалопатии / А.А. Рухманов, Е.А. Жирмунская // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1989. № 1. С. 21-27.; Трошин, В.Д. Сосудистые заболевания нервной системы / В.Д. Трошин. Н. Новгород, 1992. 302 с.; Трошин, В.Д. Сосудистые заболевания нервной системы / В.Д. Трошин, А.В. Густов, А.А. Смирнов. Н. Новгород, 2006. 538 с.; Антоновская, Н.А. Клинико-инструментальная диагностика начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга на ранних стадиях гипертонической болезни: автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.00.13 / Антоновская Нина Анатольевна. Харьков, 1996. 19 с.; Гогин, Е.Е. Цереброваскулярные осложнения гипертонической болезни: дисциркуляторная энцефалопатия, инсульты / Е.Е. Гогин, В.И. Шмырев // Терапевт. архив. 1997. № 4. С. 5–10.).

Некоторые авторы выделяют цефалгический, мнестический и кохлео-вестибулярный варианты ДЭ 1 стадии (Трошин, В.Д. Сосудистые заболевания нервной системы / В.Д. Трошин. Н. Новгород, 1992. 302 с.; Трошин, В.Д. Сосудистые заболевания нервной системы / В.Д. Трошин, А.В. Густов, А.А. Смирнов. Н. Новгород, 2006. 538 с.).

Во II стадии становятся более отчетливыми органические симптомы, характерно как дальнейшее углубление симптомов диффузного поражения мозга, так и появление признаков локальной патологии коры головного мозга, подкорковых образований, мозгового ствола или мозжечка (Рухманов, А.А. Клинико-электроэнцефалографическая характеристика различных стадий дисциркуляторной энцефалопатии / А.А. Рухманов, Е.А. Жирмунская // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1989. № 1. С. 21-27.). Выделены доминирующие неврологические синдромы: цефалгический, вестибулярно-атактический, пирамидный, амиостатический, псевдобульбарный, пароксизмальный, психопатологический и др. (Шмидт, Е.В. Классификация заболеваний головного мозга / Е.В. Шмидт // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1985. № 4. C. 1281-1288.).

 Публикации отдельных клинических проявлений ДЭ: сосудистого паркинсонизма (Лебедева, Н.В. Экстрапирамидный синдром у больных с гипертонической энцефалопатией / Н.В. Лебедева, Д. Олзийбаяр // Журн. невропатологи и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1990. № 7. С. 44–46.; Левин, О.С. Сосудистый паркинсонизм / О.С. Левин // Неврол. журн. 1997. № 4. С. 42–51.; Сосудистый паркинсонизм / Т.Д. Жученко, А.М. Вейн, В.Л. Голубев [и др.] // Журн. невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1998. № 4. С. 62–65.; Tolosa, E.S. Parkinsonism and basal ganglia infarcts / E.S. Tolosa, J. Santamaria // Neurology. 1984. Vol. 34. P. 1516–1518.; Fitzgerald, P.M. Lower body parkinsonisn: evidence for vascular etiology / P.M. Fitzgerald, J. Jankovic // Ibid. 1989. Vol. 4. P. 249–260. ; Basal Ganglia lacunes and parkinsonism / R. Inzelberg, N.M. Bornstein, I. Reider, A.D. Korczin // Neuroepidemiology. 1994. Vol. 13. P. 108–112.; Combined effect of age and severity on the risk of dementia in Parkinson's disease / G. Levy, N. Schupf, M.X. Tang [et al.] // Ann. Neurol. 2002. Vol. 51, № 6. P. 722–729.), вертебро-базилярной недостаточности (Верещагин, Н.В. Деформации магистральных артерий головы и их значение в развитии нарушений мозгового кровообращения в пожилом возрасте / Н.В. Верещагин // Вестн. АМН СССР. 1980. № 12. С. 7–10.; Бачериков, Н.Е. Некоторые показатели психической недостаточности у больных с хроническими нарушениями кровообращения в вертебробазилярной системе / Н.Е. Бачериков, Г.А. Самардакова // Журн. невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1983. № 8. С.  1218–1222.), сосудистой эпилепсии (Клинические формы эпилептических припадков при ишемических расстройствах кровообращения в зоне смежного кровоснабжения передней и средней мозговой артерий / Н.В. Верещагин, Д.К. Лунев, Э.С. Прохорова, Т.С. Гулевская, // Журн. невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1979. № 8. С. 1020–1025.). Часты инсультообразно наступающие ухудшения (Шмидт, Е.В. Классификация заболеваний головного мозга / Е.В. Шмидт // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1985. № 4. C. 1281-1288.).

 Симптомы нарушений кровообращения в отдельных крупных мозговых артериях изучены достаточно хорошо. О клинических проявлениях, возникающих в результате нарушения кровообращения в ЗСК в литературе имеются единичные сведения (Клинические формы эпилептических припадков при ишемических расстройствах кровообращения в зоне смежного кровоснабжения передней и средней мозговой артерий / Н.В. Верещагин, Д.К. Лунев, Э.С. Прохорова, Т.С. Гулевская, // Журн. невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1979. № 8. С. 1020–1025.; Джибладзе, Д.И. О поражении зон смежного кровоснабжения при окклюзирующих процессах в системе внутренней сонной артерии / Д.И. Джибладзе // Журн. невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1987. № 9. С. 1281–1286.; Верещагин, Н.В. Патология головного мозга при атеросклерозе и артериальной гипертонии / Н.В. Верещагин, В.А. Моргунов, Т.С. Гулевская. М.: Медицина, 1997. 287 с.).

 Описаны клинические формы эпилептических припадков, развивающихся при поражении ЗСК между передней и средней мозговыми артериями у больных со стенозом внутренних сонных артерий (Клинические формы эпилептических припадков при ишемических расстройствах кровообращения в зоне смежного кровоснабжения передней и средней мозговой артерий / Н.В. Верещагин, Д.К. Лунев, Э.С. Прохорова, Т.С. Гулевская, // Журн. невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1979. № 8. С. 1020–1025.). Помимо эпиприпадков у больных наблюдаются неврологические симптомы, свидетельствующие о вовлечении премоторной зоны коры лобной доли: синдром пирамидного расщепления (преобладание спастичности над степенью пареза, резчайшее повышение сухожильных рефлексов при сохранности брюшных, появление сгибательных патологических рефлексов), рефлекс Янишевского на противоположной очагу стороне; поражение глубокой чувствительности; нарушения высшего зрительного синтеза, нарушение памяти (поражение ЗСК между средней и задней мозговыми артериями); гемианопсия (поражение ЗСК между передней и задней мозговыми артериями) (Джибладзе, Д.И. О поражении зон смежного кровоснабжения при окклюзирующих процессах в системе внутренней сонной артерии / Д.И. Джибладзе // Журн. невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1987. № 9. С. 1281–1286.). Множественные инфаркты в ЗСК считаются причиной возникновения корковой деменции, проявляющейся сочетанием зрительной дезориентации, апраксии, нарушений памяти и мышечной слабости, преимущественно в руках (Верещагин, Н.В. Неврологические аспекты проблемы сосудистой деменции / Н.В. Верещагин, Т.С. Гулевская, Ю.К. Миловидов // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1993. № 3. С. 91–95.). При поражении перивентрикулярного белого вещества, являющегося ЗСК корково-медуллярных артерий, отмечается частое развитие подкорковой деменции, в том числе болезни Бинцвангера (Гулевская, Т.С. Лейкоэнцефалопатия при артериальной гипертонии как структурный субстрат подкорковой сосудистой деменции / Т.С. Гулевская // Материалы VII Всероссийского съезда неврологов. М., 1995. С. 211.; Гулевская, Т.С. Гипертоническая лейкоэнцефалопатия как причина деменции (морфологическое исследование) / Т.С. Гулевская // VIII Всероссийский съезд неврологов. Казань, 2001. С. 224.).

III стадию ДЭ характеризует дальнейшее углубление неврологической и психопатологической симптоматики, ведущее к потере трудоспособности и инвалидизации больных. Уменьшается объем жалоб, у больных, как правило, наблюдается несколько достаточно выраженных синдромов, зависящих отпреимущественного поражения какой-либо области мозга (псевдобульбарный, экстрапирамидный, мозжечковый синдромы). Отмечаются выраженные явления паркинсонизма и атаксии, повторяющиеся эпилептические припадки, псевдобульбарный и психоорганический синдромы, мультиинфарктнаядеменция, синдром внутричерепной нормотензивной гидроцефалии (Рухманов, А.А. Клинико-электроэнцефалографическая характеристика различных стадий дисциркуляторной энцефалопатии / А.А. Рухманов, Е.А. Жирмунская // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1989. № 1. С. 21-27.).

1.4. Факторы риска возникновения сосудистых заболеваний

головного мозга

 Медицинские аспекты профилактики предполагают выделение из популяции группы лиц, с наибольшей вероятностью развития угрожаемых в отношении возможности развития у них определенного заболевания (групп риска), с последующим проведением в этих группах активных профилактических и лечебных мероприятий (Щепин, О.П. Основы профилактической медицины в России / О.П. Щепин, Ф.А. Петручук, Ф.А. Давлетшин. М., 2011. 276 с. ).

 Поэтому развитие концепции факторов риска является в настоящее время одним из важнейших направлений в разработке научных основ профилактики болезней системы кровообращения (Методологические проблемы учения о факторах риска с позиции профилактической медицины / И.А. Гундаров, И.С. Глазунов, В.Ю. Лисицин [и др.] // Вестн. АМН СССР. 1988. № 12. С. 34–41.; Варакин, Ю.Я. Профилактика инсультов: конспект врача / Ю.Я. Варакин // Медицинская газета. 1999. № 29., Здоровье населения региона и приоритеты здравоохранения / под ред. О.П. Щепина, В.А. Медика – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. 384 с.).

 Впервые о факторах риска стали говорить в связи с результатами Фремингемского исследования в США. Это проспективное исследование среди населения города Фремингем было начато с конца 40-х годов и показало, что существует корреляция между отдельными характеристиками населения и ишемической болезнью сердца. В настоящее время под факторами риска понимают любую характеристику популяции (клиническую, биохимическую, поведенческую и др), указывающую на большую статистическую вероятность развития определенного заболевания (Оганов, Р.Г. Борьба с факторами риска – основа стратегии превентивной кардиологии / Р.Г. Оганов, В.И. Метелица. М.: Медицина, 1988. С. 5–13.; Варакин, Ю.Я. Профилактика инсультов: конспект врача / Ю.Я. Варакин // Медицинская газета. 1999. № 29.).

 В изучении факторов риска значителен вклад эпидемиологических методов исследования. (Оганов, Р.Г. Борьба с факторами риска – основа стратегии превентивной кардиологии / Р.Г. Оганов, В.И. Метелица. М.: Медицина, 1988. С. 5–13.; Варакин, Ю.Я. Эпидемиологические аспекты профилактики острых нарушений мозгового кровообращения: автореф. дис. … д-ра мед. наук: 14.00.13 / Варакин Юрий Яковлевич. М., 1994. 30 с.).

 В литературе достаточно много публикаций, касающихся факторов риска возникновения сосудистых заболеваний головного мозга. В работе A practical guide to management / C.P. Warlow, M.S. Dennis, J. van Hiyn [et al.] – London, 1997. 664 p.  выделяют две группы факторов риска: абсолютные и возможные. К первым авторы относят: гипертонию, мужской пол, возраст, курение, сахарный диабет, повышенное содержание фибриногена в плазме, а к возможным: повышенный гематокрит, особенности питания, гиподинамию, ожирение, алкоголь, расовую принадлежность, социальное положение. Факторы риска развития острых нарушений мозгового кровообращения, как и любых сосудистых заболеваний, можно разделить на две группы: 1) Немодифицируемые (неизменяемые) факторы риска: возраст (с увеличением которого риск инсульта, особенно ишемического, значительно увеличивается); мужской пол (мужчины более подвержены заболеваниям сердечно-сосудистой системы); генетическая предрасположенность к некоторым заболеваниям, приводящим к инсульту (например, повышенному артериальному давлению, сахарному диабету, ожирению); раса. 2) Модифицируемые (поддающиеся коррекции) факторы риска: артериальная гипертензия; атеросклероз сосудов головного мозга; ишемическая болезнь сердца, включая мерцательную аритмию; сахарный диабет; курение; инсульт или транзиторные ишемические атаки в анамнезе; инфаркт миокарда в анамнезе; гиперхолестеринемия (повышенное содержание холестерина); злоупотребление алкоголем. Наиболее значимыми факторами риска являются артериальная гипертензия и атеросклероз, при сочетании двух и более факторов риск развития инсульта значительно увеличивается (A simple score (ABCD) to identify individuals at high early risk of stroke after transient ischaemic attack / P.M. Rothwell, M.F. Giles, E. Flossmann [et al.] // Lancet. 2005. Vol. 366. P. 29-36.; Update to the AHA/ASA Recommendations for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke and Transient Ischemic Attack / R.J. Adams, G. Albers, M.J. Alberts [et al.] // Stroke. 2008. Vol. 39. P. 1647-1652.; Китарова, Г.С. Ведение больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения на догоспитальном этапе: клиническое руководство / Г.С. Китарова. Бишкек, 2011. 28 с.; Скворцова, В.И. Снижение заболеваемости, смертности и инвалидности от инсультов в Российской Федерации / В.И. Скворцова // Инсульт: приложение к Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2007. Спецвыпуск. С. 25–27.).

 Ряд авторов (Marmot, M.G. Primary prevention of stroke / M.G. Marmot, N.R. Poulter // Lancet. 1992. Vol. 57. P. 344–347.) выделяют пять групп факторов риска: 1) присущие биологические черты, которые невозможно изменить (возраст, пол, генетические особенности), 2) физиологические характеристики (гипертензия, гиперхолистеринемия, наличие сахарного диабета, сердечные заболевания, ожирение), 3) поведенческие черты (диета, курение, алкоголь, употребление оральных контрацептивов), 4) социальные характеристики, 5) факторы окружающей среды. По каждому из этих факторов риска инсульта в литературе встречаются различные данные. Одни авторы считают, что гипертония не просто ассоциативный, но и причинный фактор риска СЗГМ. Увеличение диастолического давления на 7,5 мм.рт.ст. приводит к повышению риска инсульта в 2 раза. (Warlow, C.P. Impact of risk factor reduction / C.P. Warlow // 2-nd World Congress of stroke. Washington, 1992. Abstr. FS6.). А связь с диастолическим давлением более отчетливое (Rowe, J.W. Systolic Hypertension in the elderly / J.W. Rowe // N. Engl. J. Med. 1983. Vol. 309. P. 1246–1247.; Keli, S.O. Predictive value of repeated systolic blood pressure measurements for stroke risk: the Zutphen Study / S.O. Keli, B. Bloemerg, D. Kromhout // Stroke. 1992. Vol. 23. P. 347–351.). Это можно объяснить, тем, что гипертензия увеличивает размеры и тяжесть атеросклеротических бляшек, и способствует поражению мелких интракраниальных сосудов, а так же под воздействием повышенного артериального давления происходит прогрессирование процесса стенозирования крупных сосудов головного мозга(Russell, R.W.R. How does blood pressure cause stroke? / R.W.R. Russell // Lancet. 1975. Vol. 8. P. 1283–1285.; Serum lipids and lipoproteins are less powerful predictors of extracranial artery atherosclerosis than are cigarette smoking and hypertension / D. Homer, T.J. Ingall, H.L. Baker [et al.] // Margo Clin. Proc. 1991. Vol. 66. P. 259–267.). Риск возникновения инсульта может быть связан с низким уровнем АД у лиц пожилого возраста (Langer, R.D. Factors associated with paradoxical survival at higher blood pressures in the very old / R.D. Langer, T.G. Ganiats, E. Barret-Connor // Am. J. Epidemiol. 1991. Vol. 134. P. 29–38.).

 Очевидны противоречия в отношении курения. Курение увеличивает риск развития инсульта на 40% у мужчин и на 60% у женщин (Виберс, Д.О. Руководство по цереброваскулярным заболеваниям / Д.О. Виберс, В. Фейгин, Р.Д. Браун. М.: Издательство Бином, 1999.  672 с. ). Так, по утверждению в работе Cigarette smoking, alcohol use and subarachnoid hemorrhage / W.Т. Longstreth, L.M. Nelson, T.D. Koepsell, G. van Bell // Stroke. 1992. Vol. 23. P. 1242–1248.  курение наиболее опасно для развития геморрагического инсульта, особенно субарханоидального кровоизлияния (САК) (у людей, выкуривающих более 20 сигарет в день, риск развития САК повышается в 11,1 раза, у курящих 20 и менее сигарет в день - в 4,1 раза, и у бывших курильщиков - в 1,8 раза. Курение увеличивает относительный риск развития инсульта в 1,5 раза (Shinton, R. Meta-analysis of relation between cigarette smoking and stroke / R. Shinton, G. Beevers // Br. Med. J. 1989. Vol. 298 – P. 789–794., Оганов, Р.Г. Современные стратегии профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний / Р.Г. Оганов, Г.В. Погосова // Кардиология. 2007.12 – С. 4–9.). У курящих людей в большей степени повышается риск ишемического инсульта (A practical guide to management / C.P. Warlow, M.S. Dennis, J. van Hiyn [et al.] – London, 1997. 664 p.). В Швеции курение занимает первое место среди всех факторов риска инсульта, а гипертония – второе (Trends in cardiovascular risk factors in Northern Sweeden MONICA study. Who are the winners? / F. Huhtasaari, K. Asplund, B. Stegmayr [et al.] // Cardiovasc. Risk Factors. 1993. Vol. 3. P. 215–221.).

 Риск возникновения инсульта повышается у людей, страдающих сахарным диабетом (Impact of cardiovascular risk factors on coronary heart disease and mortality among middle aged diabetic men: a general population study / A. Rosenger, L. Welin, A. Tsipogainni, L. Wilhelmsen // Br. Med. J. 1989. Vol. 299. P. 1127–1131.; Manson, J.E. A prospective study of maturity-onset diabetic mellitus and rick of coronary heart disease and stroke in women / J.E. Manson, G.A. Colditz, M.J. Stampfer // Arch. Inter. Med. 1991. Vol. 151. P. 1141–1147.; Olucose intolerance and 22 year stroke incidence: the Honolulu Heart Program / C.M. Burchfiel, J.D. Curb, B.L. Rodriguez [et al.] // Stroke. 1994. Vol. 25. P. 951–957.). Когортные исследования продемонстрировали независимое влияние диабета на риск развития инсульта после контролирования других факторов риска, с соответственным увеличением риска от 1,5 до 3 раз (Kuller, L. Cerebrovascular diseases and diabetes / L. Kuller, J. Dorman, P. Wolf  // Diabet. Am. 1995. Vol. l468. P. 1501-1518.; Barrett-Connor, E. Diabetes mellitus: an independent risk factor for stroke / E. Barrett-Connor, K. Khaw // Am. J. Epidemiol. 1988. Vol. 128. P. 116–124.; Probability of stroke: a risk profile from. The Framingham Study / P. Wolf, R. D'Agostino, A. Belanger, W. Kannel // Stroke. 1991. Vol. 22. P. 312–318.). Сахарный диабет как фактор риска имеет большое значение для развития ишемического инсульта (ИИ) и не имеет такового для геморрагического инсульта (ГИ) (Diabetes and the risk of stroke. The Honolulu Heart Program / R.D. Abbott, R.P. Donahue, S.W. Mac Machon [et al.] // JAMA. 1987. Vol. 257. P. 949–952.). Между тем, связь диабета и каротидного стеноза, подтвержденного ангиографией, неясна (Fine-Edelstein, J.S. Precursors of extracranial carotid atherosclerosis in the Framingham Study / J.S. Fine-Edelstein, P.A. Wolf, D.H. O'Learly // Neurlogy. 1994. Vol. 44. P. 1046–1050.). Кроме того, практически все исследования диабета как фактора риска базировались на фатальных инсультах, поскольку диабетики умирают от инсульта значительно чаще, чем люди, не страдающие данным заболеванием (Stroke in patients with diabetes: the Copenhagen Stroke Study / H.S. Jorgensen, H. Nakayama, H.O. Raaschou, T.S. Olsen // Stroke. 1994. Vol. 25. P. 1977–1984.).

 Весьма не однозначными в качестве факторов риска остаются изменения липидного спектра крови. Повышение уровня содержания общего холестерина плазмы и ЛПНП и снижение уровня ЛПВП являются одними из основных факторов риска для сердечно-сосудистых заболеваний, особенно в группе лиц среднего возраста. Длительное понижение холестерина плазмы на 0,6 ммоль/л может уменьшить риск развития сердечно-сосудистой патологии на 25% (Law, M.R. By how much quickly does reduction in serum cholesterol concentration lower risk of ischaemic heart disease? / M.R. Law, N.Y. Wald, S.G. Thompson // Br. Med. J. 1994. Vol. 308. P. 367–373.). Повышение уровня содержания общего холестерина в плазме находится в прямой зависимости с риском развития ишемического инсульта (Serum cholesterol levels and six-year mortality from stroke in 350, 977 men screened for Multiple Risk Factor Internation Trial / H. Iso, D. Jacobs, D. Wentworth [et al.] // N. Engl. J. Med. 1989. Vol. 320. P. 904–910.; Elevated serum cholesterol is a risk factor for both coronary heart disease and thrombembolic stroke in Hawaiian Japanese men. Implications of shared risk / R. Benfante, К. Yano, L.J. Hwang [et al.] // Stroke. 1994. Vol. 25 – P. 814–820.; Lindenstrom, E. Influence of total cholesterol, high density lipoprotein cholesterol and triglecirides on risk of cerebrovascular disease. The Copenhagen City Heart Study / E. Lindenstrom, G. Boysen, J. Nyboe // Br. Med. J. 1994. Vol. 309. P. 11–15.) и в обратнойс риском возникновения ГИ (Association of serum total cholesterol, different types of stroke, and stenosis distribution if cerebral arteries. The Akita Pathology Study / M. Konishi, H. Iso, Y. Komachi [et al.] // Stroke. 1993. Vol. 24. P. 954–964.). Снижение уровня концентрации холестерина не влияет на частоту развития инсультов (Hebert, P.R. An overveiw of trials of cholesterol lowering and risk of stroke / P.R. Hebert, J.M. Gazino, С.Н. Hennekens // Arch. Intern. Med. 1995. Vol. 155. P. 50–55.). Роль триглицеридов плазмы как фактора риска или причины сердечно-сосудистых заболеваний и СЗГМ до сих пор не установлена. Также наблюдается недостаточно ясная картина в отношении фибриногена плазмы. С одной стороны, повышение его уровня является одним из важнейших факторов риска инсульта (A practical guide to management / C.P. Warlow, M.S. Dennis, J. van Hiyn [et al.] – London, 1997. 664 p.), а, с другой стороны, не существует стандартных методов измерения уровня фибриногена, отмечается тенденция к повышению его при всех острых заболеваниях, в т. ч. и инфекционных, весьма затруднительно снизить уровень фибриногена и, по мнению Fine-Edelstein, J.S. Precursors of extracranial carotid atherosclerosis in the Framingham Study / J.S. Fine-Edelstein, P.A. Wolf, D.H. O'Learly // Neurlogy. 1994. Vol. 44. P. 1046–1050. до настоящего времени не существует удовлетворительных рандомизированных исследований по данному вопросу.

 Одним из факторов риска развития ЦВЗ является алкоголь (Трошин, В.Д. Острые нарушения мозгового кровообращения / В.Д. Трошин, А.В. Густов, О.В. Трошин. Н. Новгород, 2000. 440 с.; Варакин, Ю.Я. Эпидемиологические аспекты профилактики острых нарушений мозгового кровообращения: автореф. дис. … д-ра мед. наук: 14.00.13 / Варакин Юрий Яковлевич. М., 1994. 30 с.). Принято различать злоупотребление алкоголем и тяжелую степень алкогольной зависимости (Морозов, Г.В. Алкоголизм: руководство для врачей / Г.В.Морозов, В.Е.Рожнов, Э.А.Бабаян– М.: Медицина, 1983. 432 с.). Злоупотребление алкоголем налицо, если употребление алкоголя приводит к органическим нарушениям, душевным расстройствам или к социальным проблемам. При ежедневном употреблении алкоголя у мужчин больше 60 грамм, и у женщин больше 20-30 грамм следует считаться с появлением патологических последствий. Алкогольная зависимость (алкоголизм), который ВОЗ однозначно считает болезнью, иногда передающейся по наследству, налицо, если при лишении алкоголя проявляется соответствующая симптоматика, если потерян контроль над собственным поведением в отношении принятия и если развивается толерантность к алкоголю, т.е. человек может переносить все большие дозы алкоголя. Алкогольная зависимость не связана с профессией, семейным и финансовым положением или социальным статусом. (Морозов, Г.В. Алкоголизм: руководство для врачей / Г.В.Морозов, В.Е.Рожнов, Э.А.Бабаян– М.: Медицина, 1983. 432 с.). При алкоголизме меняются поведенческие реакции, что обусловлено повреждением деятельности лимбического комплекса (Лукачер, Г.Я. Неврологические проявления алкоголизма / Г.Я. Лукачер, Т.А. Махова. М., 1989. 272 с.), с развитием алкогольной зависимости, сопровождающиеся депрессией, нарушением сна, повышенной раздражительностью, понижением работоспособности (Морозов, Г.В. Алкоголизм: руководство для врачей / Г.В.Морозов, В.Е.Рожнов, Э.А.Бабаян – М.: Медицина, 1983. 432 с.). При хронической алкогольной интоксикации возникают изменения сосудов головного мозга, злоупотребление алкоголем является фактором риска возникновения сосудистых заболеваний головного мозга.

 Алкоголь как фактор риска СЗГМ вызывает разноречивые мнения. Алкоголь является абсолютным фактором риска развития инсульта и соотношение риска его возникновения и алкоголя равно 0,47 у малопьющих (менее 50 граммов в день этилового спирта); 0,7 - у среднепьющих (51-99 г/д); 1,0 - у непьющих и 2,2 у чрезмерно употребляющих спиртные напитки (100 и более г/д). Злоупотребление алкоголем (систематическое употребление более 70 грамм чистого этанола или алкогольные запои) является абсолютным фактором риска инсульта (Camargo, C.A. Moderate alcohol consumption and stroke: the epidemiologic evidence / C.A. Camargo // Stroke. 1989. Vol. 20. P. 1611–1626.; Alcohol consumption arid carotid atherosclerosis: evidence of dose-dependent atherogenic and antiatherogenic effects: results from the Brunock Study / S. Keichl, J. Willeit, G. Egger [et al.] // Stroke. 1994. Vol. 25. P. 1593–1598.; Mortality in relation to consumption of alcohol: 13 years' observations on male British doctors / R. Doll, R. Peto, E. Hall [et al.] // Br. Med. J. 1994. Vol. 309. P. 911–918.; Виберс, Д.О. Руководство по цереброваскулярным заболеваниям / Д.О. Виберс, В. Фейгин, Р.Д. Браун. М.: Издательство Бином, 1999. 672 с.). В тоже время J. van Gijn et al. (1993) считают, что связь алкоголя и ишемического инсульта неясна. Злоупотребление алкоголем, будучи явным фактором риска, для геморрагического инсульта, для ишемического таковым не является (Alcohol and hemorrhagic stroke, the Honolulu Heart Program / R.P. Donahue, R.D. Abbott, D.M. Reed, K. Yano // JAMA. 1986. Vol. 255. P. 2311–2314.; Geographical and secular trends in stroke incidence / R. Malmgren, C. Warlow, J. Bamford, P. Sandercock // Lancet. 1987. Vol. 85. P. 1196–1200.). На очевидную связь между геморрагическим инсультом и в частности САК, и употреблением алкоголя в больших дозах указывают и в работе Cigarette smoking, alcohol use and subarachnoid hemorrhage / W.Т. Longstreth, L.M. Nelson, T.D. Koepsell, G. van Bell // Stroke. 1992. Vol. 23. P. 1242–1248., по данным, которых этот фактор повышает риск САК в 2.2 раза.

 Недостаточно разработан вопрос питания и риска возникновения инсульта. Пожалуй, единственным продуктом, избыточное употребление которого достоверно повышает риск СЗГМ, является пищевая поваренная соль (Law, M.R. By how much quickly does reduction in serum cholesterol concentration lower risk of ischaemic heart disease? / M.R. Law, N.Y. Wald, S.G. Thompson // Br. Med. J. 1994. Vol. 308. P. 367–373.; Frost, C.D. By how much does dietary salt reduction lower blood pressure? II - analysis of observational data within populations / C.D. Frost, M.R. Law, N.J. Wald // Br. Med. J. 1991. Vol. 302. P. 815–818.). По данным К. Kodama (1993) в течение 20 лет с 1963 по 1983г. произошло значительное снижение среднего популяционного уровня АД и частоты инсультов в Японии. Автор связывает данные изменения с уменьшением употребления соли и увеличением животных протеинов.

Ряд авторов указывает на связь возникновения инсульта с недостатком различных продуктов: свежих фруктов и овощей (Acheson, R.M. Does consumption of fruit and vegetables protect against stroke / R.M. Acheson, D.R.R. Williams // Lancet. 1983. Vol. 4. P. 1191–1193.), рыбы (Keli, S.O. Fish consumption and risk of stroke: the Zutphen Study / S.O. Keli, E.J.M. Feskens, D. Kromhout // Stroke. 1994. Vol. 25. P. 328–332.), витамина E (Steinberg, D. Antioxidant vitamins and coronary heart disease / D. Steinberg // N. Engl. J. Med. 1993. Vol. 328. P. 1487–1489.), витамина С (Bulpitt, С.J. Vitamin С and vascular disease: be cautious about the association until large randomised trials have been done / С.J. Bulpitt // Br. Med. J. 1995. Vol. 310. P. 1548–1549.).

Люди с ожирением чаще страдают такими факторами риска СЗГМ как артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия, сахарный диабет. Однако вопрос об ожирении как о самостоятельном факторе риска остается весьма проблематичным и нерешенным (Hazards of obesitythe Framingham experience / M. Higgins, W. Kannel, R. Garroson [et al.] // Acta. Med. Scand. 1988. Vol. 723. P. 23–26; Obesity and its relation to cardiovascular disease risk factors in Canadian adults Canadian Health Surveys Research Group / В.A. Reeder, A. Angel, M. Ledoux [et al.] // Can. Med. Assoc. J. 1992. Vol. 146. P. 2009–2019.).

 Результаты исследования отчетливо свидетельствуют о повышении частоты инсультов с увеличением возраста. По данным Регистра НИИ неврологии РАМН, частота новых случаев инсульта увеличивается в 3 раза с каждым десятилетием возраста (Шмидт, Е.В. Мозговой инсульт. Заболеваемость и смертность / Е.В. Шмидт, Т.А. Макинский // Журн. невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1979. № 4. С. 427–432.). Риск возникновения инсульта у 80-летних в 30 раз выше, чем у 50-летних (Bamford, J. A prospective study of acute cerevrovascular disease in the commumty. The Oxford Community Stroke Project 1981–86. 1. Methodology, demography, and incident cases of first ever stroke / J. Bamford, P. Sandercock, M. Dennis // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatr. 1988. Vol. 51. P. 23–24.). Однако в последние 20-25 лет все чаще появляются публикации об "омоложении" инсульта, с другой стороны, многие авторы считают, что "омоложения" инсульта не наблюдается, а происходит постепенный рост частоты и распространенности ЦВЗ во всех возрастных категориях (Bamford, J. A prospective study of acute cerevrovascular disease in the commumty. The Oxford Community Stroke Project 1981–86. 1. Methodology, demography, and incident cases of first ever stroke / J. Bamford, P. Sandercock, M. Dennis // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatr. 1988. Vol. 51. P. 23–24.; Bonita, R. Epidemiology of stroke / R. Bonita // Lancet. 1992. Vol. 339. P. 342–344.).

 Половые различия в возникновении инсультов достаточно полно освещены как в российской, так и зарубежной литературе (Шмидт, Е.В. Мозговой инсульт. Заболеваемость и смертность / Е.В. Шмидт, Т.А. Макинский // Журн. невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1979. № 4. С. 427–432.; Кравцов, Ю.И. Эпидемиология и факторы риска ишемического инсульта в Среднем Приобье / Ю.И. Кравцов, А.Н. Богданов // Журн. невропатологи и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1991. № 7. С. 6–9.; Aho, K. Incidence and early prognosis of stroke in Espoo-Kouninanen area Finland in 1972 / K. Aho, R. Fogelholm // Stroke. 1974. Vol. 5. P. 158–261.; Hansen, B.S. Incidence of stroke in Frederiksberg, Denmark / B.S. Hansen, J. Marquardsen // Stroke. 1977. Vol. 8. P. 663–665.; Суслина, З.А. Сосудистые заболевания головного мозга: Эпидемиология. Основы профилактики / З.А. Суслина, Ю.Я. Варакин, Н.В. Верещагин. М.: МЕДпресс-информ, 2006 – 256 с., Суслина, З.А. Сосудистые заболевания головного мозга: Эпидемиология. Патогенетические механизмы. Профилактика / З.А. Суслина, Ю.Я. Варакин, Н.В. Верещагин. М.: МЕДпресс-информ, 2009. 352 с.). Риск инсульта в 1,25 раза выше в мужской популяции, но смертность в 2 раза выше у женщин, что может быть связано с большей продолжительностью жизни женской половины населения (Суслина, З.А. Сосудистые заболевания головного мозга: Эпидемиология. Основы профилактики / З.А. Суслина, Ю.Я. Варакин, Н.В. Верещагин. М.: МЕДпресс-информ, 2006 – 256 с., Суслина, З.А. Сосудистые заболевания головного мозга: Эпидемиология. Патогенетические механизмы. Профилактика / З.А. Суслина, Ю.Я. Варакин, Н.В. Верещагин. М.: МЕДпресс-информ, 2009. 352 с.; Антиоксидантная нейропротекция при инсульте / С.А. Румянцева, А.И. Федин, Е.В. Силина, С.Б. Болевич. М., 2008 – 104 с.). Инсульт возникает чаше у мужчин во всех возрастных категориях в 1,33 раза. Исключение составляют САК, который поражает чаще всего женщин. Факторами риска для женщин являются хориокарцинома, мигрень, применение оральных контрацептивов, постклимактерические гормональные изменения и их лечение. Исследования показали, что уровень смертности от болезней, связанных с нарушением кровообращения у женщин, которые использовали оральные контрацептивы, в 5 раз выше, чем у тех, кто никогда не использовал данные препараты(Beral, V. Mortality among oral contraceptive users. Royall College of General Practioners: Oral contraception Study / V. Beral // Lancet. 1977. Vol. 2. P. 727–731.; Виберс, Д.О. Руководство по цереброваскулярным заболеваниям / Д.О. Виберс, В. Фейгин, Р.Д. Браун. М.: Издательство Бином, 1999. 672 с.).

Аспект исследований СЗГМ, в зависимости от расовой принадлежности освещен на страницах печати скудно. По данным A. Heуmаn et al. (1971) в США инсульт чаще возникает у негров: частота данной патологии среди белых мужчин - 171 на 100000 населения в год, а среди черных мужчин -259; среди белых женщин -131. а среди черных -249.

Также недостаточно изученным в нашей стране и за рубежом остается проблема социального статуса и СЗГМ. По данным исследования Modan, B. Some epidemiological aspects stroke: mortality/morbidity trends, age, sex, race, socioeconomic status / B. Modan, D.K Wagener // Stroke. 1992. Vol. 23. P. 1230-1236. наблюдается отчетливая связь между социально неблагополучным положением человека и возрастанием риска СЗГМ.

 Одним из важных аспектов возникновения ЦВЗ является климатология. (Шмидт, Е.В. Сосудистые заболевания спинного и головного мозга / Е.В. Шмидт Д.К. Лунев, Н.В. Верещагин. М., 1976. 284 с.; Фейгин, B.Л. Климатологический аспект эпидемиологии острых нарушений мозгового кровообращения / B.Л. Фейгин // Журн. невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1984. № 9. С. 1406–1412.). Согласно сведениям, представленным Фейгин, B.Л. Климатологический аспект эпидемиологии острых нарушений мозгового кровообращения / B.Л. Фейгин // Журн. невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1984. № 9. С. 1406–1412 в обзоре литературы, посвященном этой проблеме, разные авторы, отмечая параллелизм между частотой развития инсульта и изменениями атмосферного давления, называют разные значимые величины.

 Противоречивы также данные о влиянии относительной влажности на частоту ОНМК. Большинство сообщений на эту тему указывают на повышение риска возникновения инсульта с возрастанием влажности воздуха, в то же время с повышением относительной влажности воздуха на 1 % частота ОНМК снижается также на 1 % (Дяченко, В.К. Зависимость возникновения ОНМК от изменений метеорологических факторов / В.К. Дяченко // Журн. невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1983. № 1. С. 48–53.).

 Важным погодным фактором, оказывающим влияние на частоту СЗГМ, является температура окружающей среды (Яковлев, Н.А. Влияние метеорологических факторов на больных сосудистыми заболеваниями головного мозга: автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 1971. 24 с.; Серебрянский, Б.В. Влияние метеорологических факторов на течение гипертонической болезни и сосудистых поражений головного мозга: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.05 / Серебрянский Борис Васильевич. Нальчик, 1973. 16 с.). Как указывают Габович, Р.Д. Связь острых сердечно-сосудистых заболеваний с метеоролого-синоптическими воздействиями в климатических условиях Киева / Р.Д. Габович, И.И. Никберг // Врачеб. дело. 1979. № 10. С. 36–39. большее значение имеет не абсолютный показатель температуры, а его резкие суточные колебания. Статистически достоверной связи между СЗГМ и температурой воздуха не выявлено. Кроме того, существенным физическим фактором, оказывающим влияние на СЗГМ, является солнечная и геомагнитная активность (Казначеев, В.П. Современные аспекты адаптации / В.П. Казначеев. Новосибирск: Наука, 1980. 189 с.; Казначеев, В.П. Адаптация и конституция человека / В.П. Казначеев, С.В. Казначеев. Новосибирск: Наука, 1986. 148 с.).

 При проведении дифференциальной диспансеризации больных с СЗГМ и при структурировании экстренной медицинской помощи пациентам с данной патологией необходимо учитывать временные и сезонные параметры этих заболеваний. Ишемический инсульт возникает одинаково часто в любое время суток, а кровоизлияния в мозг - чаще днем (Marx, P. Die Gefasserkrankungen von Him und Ruckenmark / P. Marx. Berlin: Veb Verlag Volk und Gesundheit, 1977. 230 s.). С другой стороны, в работе Modan, B. Some epidemiological aspects stroke: mortality/morbidity trends, age, sex, race, socioeconomic status / B. Modan, D.K Wagener // Stroke. 1992. Vol. 23. P. 1230-1236. указывают на то, что геморрагический инсульт, более часто возникает во второй половине ночи, а М. Kelly-Hayeset et al. (1995) утверждают, что начало как ишемического, так и геморрагического инсульта чаще всего приходятся на время от 8.00 до 12.00 (Marx, P. Die Gefasserkrankungen von Him und Ruckenmark / P. Marx. Berlin: Veb Verlag Volk und Gesundheit, 1977. 230 s.).

 Для некоторых районов Сибири характерна наибольшая частота инсультов в весенне-летний и летний периоды (Домаев, Ю.А. Влияние резкоконтинентального климата Забайкалья на возникновение и особенности течения острых нарушений мозгового кровообращения: автореф. дис. ... канд. мед. наук. Иркутск, 1967. 19 с.; Хроленко, Д.Е. Влияние некоторых метеорологических факторов на частоту мозговых инсультов / Д.Е. Хроленко, Е.П. Нечаева // Проблемы медицинской географии Кузбасса: материалы науч. конф. Новокузнецк, 1971. С. 190–191.). По данным исследования Маджидов, Н.М. Цереброваскулярные заболевания в Узбекистане в критические метеорологические дни "афганца" / Н.М. Маджидов, З.Ю. Халимова, И.А. Киличев // Журн. невропатологи и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1994. № 2. С. 28–30.число мозговых инсультов в Сурхандарьинской области Узбекистана достигает максимума в январе, феврале и марте и уменьшается почти вдвое в осенние месяцы. Таким образом, мы видим, что эта проблема в той или иной степени изучена в азиатской части СНГ. На европейской части бывшего СССР, данный эпидемиологический аспект СЗГМ практически не исследовался и освещен лишь в единичных работах. Например, показывают, что в Северо-Западном регионе России максимальное число инсультов приходится на зимнее и весеннее время (Поляков, И.В. К характеристике летальных исходов при острых нарушениях мозгового кровообращения / И.В. Поляков, Н.Г. Петрова // Журн. невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1987. № 8. С. 1148–1150.).

 Факторы риска возникновения цереброваскулярных заболеваний в Российской Федерации изучаются уже несколько десятилетий. Ряд авторов относят избыточную массу тела, курение, злоупотребление алкоголем, заболевания сердца, употребление оральных контрацептивов к сомнительным факторам (Мисюк, Н.С. Прогнозирование и профилактика острых нарушений мозгового кровообращения / Н.С. Мисюк. Минск: Вышэйша школа, 1987. 191 с.; Гусев, Е.И. Ишемическая болезнь мозга / Е.И. Гусев. М., 1992. 135 с.; Виленский, Б.С. Инсульт / Б.С. Виленский. СПб., 1995. 243 с.). Другие авторы считают, что злоупотребление алкоголем, курение, заболевания сердца являются абсолютными факторами риска (Булеца, Б.А. Эпидемиологии мозгового инсульта в зонах украинских и Словацких Карпат / Б.А. Булеца, Е.К Айбен // Журн. невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1988. № 9. С. 52–54.; Кравцов, Ю.И. Эпидемиология и факторы риска ишемического инсульта в Среднем Приобье / Ю.И. Кравцов, А.Н. Богданов // Журн. невропатологи и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1991. № 7. С. 6–9.; Прогнозирование развития дисциркуляторной энцефалопатии у больных гипертонической болезнью с начальными проявлениями недостаточности кровообращения мозга / В.В. Шпрах, Б.А. Черняк, Д.А. Герцекович [и др.] // Журн. невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1994. № 4. С. 51–55.; Симоненко, В.Б. Основы кардионеврологии / В.Б. Симоненко, Е.А. Широков. М., 2001 – 16 с.).

Основными факторами риска ишемического инсульта являются ГБ, отягощенная наследственность, ишемическая болезнь сердца, атеросклероз, злоупотребление алкоголем, удельный вес их соответственно, составляет: 52,4 %; 28,6 %; 27,9 %; 17,9 %. Относительно малый удельный вес имеют сахарный диабет (3,9 %) и курение (6,0 %). (Кравцов, Ю.И. Эпидемиология и факторы риска ишемического инсульта в Среднем Приобье / Ю.И. Кравцов, А.Н. Богданов // Журн. невропатологи и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1991. № 7. С. 6–9.) Удельный вес ГБ 79,5 %, патологии липидного обмена - 41% (Набурт Л. А. и соавт. 1991).

 Согласно другим исследованиям, основными факторами ишемического инсульта являются ГБ (70%), заболевания сердца (37 %), курение (38 %) и нарушение липидного обмена (28%) (Скоромец, А.А. Этапные результаты эпидемиологического исследования больных с ишемическим инсультом / А.А. Скоромец, В.В. Ковальчук // Актуальные вопросы клинической ангионеврологии: материалы 1-й науч.-практич. конф. врачей-неврологов Северо-Западного региона России. СПб., 1997. С. 40–42.).

 Публикации о факторах риска возникновения СЗГМ в РБ незначительное количество. (Особенности структуры и течения сосудистых заболеваний мозга от характера и сочетания факторов риска / Н.А. Борисова, Х.С. Рафиков, М.А. Зенгер, Т.Т. Светлакова // Сосудистые, инфекционные и наследственные заболевания нервной системы: сб. ст. Уфа, 1978. С. 15–17.; Борисова, Н.А. Сосудистые заболевания мозга / Н.А. Борисова // Эпидемиология заболеваний нервной системы в Башкирской АССР: сб. ст. Уфа, 1989. С. 7–14.; Новикова, Л.Б. Эффективность специализированной помощи больным инсультом в нейрососудистом отделении / Л.Б. Новикова, К.З. Бахтиярова, Э.М. Колчина // Журн. невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2003. № 9. С. 179.).

 В работе Поляков, И.В. К характеристике летальных исходов при острых нарушениях мозгового кровообращения / И.В. Поляков, Н.Г. Петрова // Журн. невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1987. № 8. С. 1148–1150. проанализирована смертность от ОНМК большого числа больных как умерших в стационарах, так и дома. По их данным 25,3% больных с инсультом от всех умерших погибают в день развития заболевания: 13.0 % - через сутки, 28,7 % - через 2-6 суток, 33,0 % - через 7 и более дней.

 Среди факторов, определяющих эффективность терапии инсульта, важное значение придается фактору времени (Леонтьев, В.Л. Анализ эффективности неотложной терапии мозгового ишемического инсульта в условиях скорой помощи / В.Л. Леонтьев, О.В. Крохалев, А.А. Белкин // Журн. невропатологи и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1991. № 9. С. 34–36.; Виленский, Б.С. Инсульт / Б.С. Виленский. СПб., 1995. 243 с.; Скоромец, А.А. Этапные результаты эпидемиологического исследования больных с ишемическим инсультом / А.А. Скоромец, В.В. Ковальчук // Актуальные вопросы клинической ангионеврологии: материалы 1-й науч.-практич. конф. врачей-неврологов Северо-Западного региона России. СПб., 1997. С. 40–42.). Ранняя госпитализация больных с инсультом проводится врачами скорой помощи далеко не всегда, лечение в раннем периоде (в период терапевтического окна) недостаточно эффективно (Скоромец, А.А. Этапные результаты эпидемиологического исследования больных с ишемическим инсультом / А.А. Скоромец, В.В. Ковальчук // Актуальные вопросы клинической ангионеврологии: материалы 1-й науч.-практич. конф. врачей-неврологов Северо-Западного региона России. СПб., 1997. С. 40–42.).

 В подавляющем большинстве случаев на догоспитальном этапе врачами линейных бригад скорой помощи или участковыми терапевтами (Виленский, Б.С. Инсульт / Б.С. Виленский. СПб., 1995. 243 с.). Первыми с больными инсультом сталкиваются терапевты поликлиники, поэтому необходима их соответствующая подготовка (Ерохина, Л.Г. Основы организации неврологической помощи населению / Л.Г. Ерохина, Б.С. Виленский, П.С. Кузнецов. М., 1981. 189 с.).

 Значительно расходятся данные авторов по срокам обращаемости за помощью. У 55,5% заболевших обращается в течение первого часа от начала заболевания и обследуется в течение этого времени 31 % больных (Смирнов, В.Е. Некоторые вопросы организации медицинской помощи больным с мозговым инсультом (по данным регистра инсульта) / В.Е. Смирнов, Э.С. Прохорова, В.С. Рябова // Журн. невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1989. № 8. С. 1121–1124.).

Тип инсульта врачами линейных бригад в большинстве случаев (84,3 %) не распознается, в то время, как неврологи скорой помощи успешно справляются с дифференциацией типа инсульта и решают на месте вопрос о профиле госпитализации у 76,1 % общего числа больных. Однако такие бригады имеются только в городах с населением более 500 000 жителей и в этих городах в недостаточном количестве (Ерохина, Л.Г. Основы организации неврологической помощи населению / Л.Г. Ерохина, Б.С. Виленский, П.С. Кузнецов. М., 1981. 189 с.). Ими обслуживается в больших городах 15-20% больных с инсультом (Виленский, Б.С. Инсульт / Б.С. Виленский. СПб., 1995. 243 с.).

Представляется важным вопрос объема диагностических мероприятий с целью экстренной и наиболее точной верификации типа инсульта. В литературе содержатся неоднозначные данные по этому вопросу. Так, Toole J. (1990) утверждает, что не только сам инсульт, но и его клинические варианты могут быть диагностированы на основании оценки анамнеза, результатов неврологического и ликворологического обследования.

 Одним из факторов, определяющих эффективность лечения, является ОНМК четкая внутригоспитальная профилизация (Виленский, Б.С. Инсульт / Б.С. Виленский. СПб., 1995. 243 с., Виленский, Б.С. Современная тактика борьбы с инсультом / Б.С. Виленский. СПб.: Фолиант, 2005.288 с.). Число ошибочных диагнозов в стационарах Санкт-Петербурга составляет 11,6 % (Поляков, И.В. К характеристике летальных исходов при острых нарушениях мозгового кровообращения / И.В. Поляков, Н.Г. Петрова // Журн. невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1987. № 8. С. 1148–1150.).

 Положение приказа МЗ РФ о выделении при наличии в больнице нейрососудистого отделения на 60 коек специально для лечения больных с инсультом шести коек в отделении реанимации и интенсивной терапии не выполнялось (Виленский, Б.С. Инсульт: профилактика, диагностика и лечение / Б.С. Виленский. СПб., 1999. 336 с.).

В зарубежных странах также постоянно идут поиски оптимизации организации медицинской помощи больным с СЗГМ. В Великобритании практически все пациенты с ОНМК госпитализируются в стационары. В г. Рочестере (США, штат Миннесота) 86 % больных с инсультом госпитализируется (Accuracy of hospital dicharge abstracts for indentifying stroke / С.L. Leibson, J.M. Naessens, R.D. Brown, J.P. Whisnant // Stroke. 1994. Vol. 25. P. 2348–2355.).

На необходимость создания инсультных отделений указывают в работе A practical guide to management / C.P. Warlow, M.S. Dennis, J. van Hiyn [et al.] – London, 1997. 664 p.. Весьма примечательно, что  в отличие от РФ в Великобритании значительная часть выделяемых средств тратится на уход за больными.

Таким образом, вопрос организации лечебной помощи больным с ОНМК до конца не разработан и представляется нерешенным в полном объеме, как в нашей стране, так и за рубежом.

1.5. Методы лечения ранних клинических форм нарушения кровообращения головного мозга

Со времени выделения в классификации сосудистых заболеваний мозга – отдельно начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга, опубликовано множество работ о методах лечения. Терапия больных с ранними формами нарушений кровонабжения головного мозга должна проводится дифференцированно в зависимости от фактора риска, характера основного сосудистого заболевания, необходимо включать широкий спектр фармако-, физио-, психо-, диетотерапии и реабилитации.

 При назначении лечения подчёркивал необходимость индивидуальных бесед с больными, разъяснения необходимости соблюдения режима труда, отдыха и питания, устранения таких факторов риска, как психоэмоциональное перенапряжение, гиподинамия, злоупотребление алкоголем, курение, ограничение употребления соли и др. (Канарейкин, К.Ф. Прогноз при начальных проявлениях недостаточности кровоснабжения мозга / К.Ф. Канарейкин, В.Е. Смирнов, Л.С. Манвелов // Клин. медицина. 1996. № 3. С. 27-29.). Важнейшим среди методов лечения является психотерапия, которая является фоном, на который оказывают свое воздействие и другие методы лечения. Лечебная физкультура рассматривается как метод общей активной, патогенетической и профилактической терапии (Лудянский, Э.А. Руководство по заболеваниям нервной системы / Э.А. Лудянский. Вологда, 1995. 424 с.). Рефлексотерапия широко применяется в комплексном лечении начальных проявлений недостаточности мозгового кровообращения (Мачерет, Е.Л. Рефлексотерапия в комплексном лечении заболеваний нервной системы / Е.Л. Мачерет, И.З. Самосюк, В.П. Лысенюк. Киев: Здоровья, 1989. 232 с.).

 В лечении больных с РКФНКМ широко применяется электросон. Он способствует восстановлению нарушенных корково-подкорковых взаимоотношений и нормализации вегетососудистых реакций. Магнитотерапия как лечебный метод известен со времен Гиппократа. Применяется она и при лечении РКФНКМ. (Ясногородский, В.Г. Справочник по физиотерапии / В.Г. Ясногородский. М., 1992. С. 23–49.; Боголюбов, В.М. Общая физиотерапия / В.М. Боголюбов В.М., Пономаренко Г.Н. М., 1996. 481 с.).

 Положительные результаты отмечаются при использовании фитотерапии в комплексном лечении РКФНКМ.  Используются сборы трав, содержащие пустырник, боярышник, хмель, календулу, бруснику, хвощ, спорыш, кориандр, мяту и др. Благодаря содержанию пектинов, органических кислот, флавоноидов, сапонинов и других полехных веществ, фитотерапевтические сборы способствуют выведению холестерина и жидкости из организма, улучшению показателей липопротеидного спектра, уменьшению недостаточности кровообращения, снижению нагрузки на большой и малый круги кровообращения (Соколов, С.Я. Фитотерапия и фитофармакология: руководство для врачей / С.Я. Смирнов. М.: МИА, 2000. 976 с.).

Больным с РКФНКМ на почве атеросклероза рекомендуют диетотерапию, основной целью которой является снижение повышенной концентрации холестерина в сыворотке крови. При сердечно-сосудистых заболеваниях назначается диета №10. Она предусматривает ограничение потребления высококалорийной пищи: животных жиров, яиц, сахара, кондитерских изделий; увеличение потребления овощей, фруктов, нежирных кисломолочных продуктов, растительного масла (Лудянский, Э.А. Руководство по заболеваниям нервной системы / Э.А. Лудянский. Вологда, 1995. 424 с.).

 Если при соблюдении диеты направленный на снижение холестерина в сыворотке крови уровень общего холестерина в течение месяца остается высоким (240 мг/дл и выше), назначают медикаментозное лечение препаратами, тормозящими атерогенез. Из вазоактивных препаратов применяются циннаризин (стугерон), кавинтон, сермион и препараты с умеренным антиагрегационным действием – пентоксифиллин, ксантинола никотинат (Шток, В.Н. Фармакотерапия в неврологии / В.Н. Шток. М., 1995. 224 с.; Лекарственные препараты в неврологии / А.В. Густов, Т.В. Мельникова, С.И. Ютанов, Т.М. Данильцев. Н. Новгород, 1998. 180 с.; Лечение острого мозгового инсульта (диагностические и терапевтические алгоритмы) / Е.И. Гусев, В.И. Скворцова, Н.С. Чекнева [и др.]. М., 1997. 26 с.; Давыдова, О.Н. Гипотензивные средства (антигипертензивные средства) / О.Н.Давыдова // Фармакология. М., 2004. С. 293–308.; Алгоритмы и схемы терапии заболеваний, часто встречающихся в клинической практике / С.А. Румянцева, В.А. Ступин, В.В. Афанасьев, Е.В. Силина. М.: Медицинская книга, 2012. 432 с.).

 Хороший лечебный эффект получен при использовании в комплексном лечении мануальной терапии иглорефлексотерапии, лечебной физкультуры. Широко используется бальнеотерапия: ванны с пресной или морской водой (Шмерко, Е.П. Фитотерапия в комплексном лечении начальных проявлении недостаточности кровоснабжения мозга: автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.00.13 / Шмерко Евгений Петрович. Минск, 1994. 20 с.; Боголюбов, В.М. Общая физиотерапия / В.М. Боголюбов В.М., Пономаренко Г.Н. М., 1996. 481 с.).

Длительное проспективное наблюдение позволило оценить эффективность проводимых лечебно-профилактических мероприятий как весьма высокую.

1.5.1. Медикаментозные методы лечения ранних клинических форм нарушения кровообращения головного мозга

Медикаментозную терапию проводят дифференцированно в зависимости от характера основного сосудистого заболевания (АГ, атеросклероз и их сочетание). Лечение включает гипотензивную терапию и средства, тормозящие развитие атеросклероза; курсы вазоактивных и улучшающих метаболизм нервных клеток препаратов, витаминотерапию. В настоящее время при лечении больных АГ общепризнано использование  гипотензивных препаратов 4 классов: 1) средства, уменьшающие влияние симпатической иннервации на сердечно-сосудистую систему (нейротропные средства); 2) средства, снижающие активность ренин-ангиотензиновой системы; 3) миотропные гипотензивные средства; 4) диуретики (Волков, В.С. Лечение и реабилитация больных гипертонической болезнью в условиях поликлиники / В.С. Волков, А.Е. Цикулин. М.: Медицина, 1989. 256 с.; Лекарственные препараты в неврологии / А.В. Густов, Т.В. Мельникова, С.И. Ютанов, Т.М. Данильцев. Н. Новгород, 1998. 180 с.; Давыдова, О.Н. Гипотензивные средства (антигипертензивные средства) / О.Н.Давыдова // Фармакология. М., 2004. С. 293–308.;).

 При развитии когнитивных нарушении и астенического синдрома показаны препараты, обладающие одновременно нейротрофическим и вазоактивным эффектом: танакан, пикамилон, используют препараты, улучающие метаболизм нервных клеток (ноотропил, церебролизин, гаммалон, энцефабол, церебролизат, кортексин). Имеются сообщения об эффективном использований церебролизина и кортексина путем эндоназального электрофоретического введения Широко используются антиоксиданты (Шток, В.Н. Фармакотерапия в неврологии / В.Н. Шток. М., 1995. 224 с.; Кортексин – пятилетний опыт отечественной неврологии  / под ред. А.А. Скоромца, М.М. Дъяконова. СПб.: Наука, 2006. 224 с.).

 При повышенной агрегации тромбоцитов назначают аспирин, курантил. Хороший терапевтическии эффект у лиц с РКФНКМ под влиянием пелоидотерапии в комплексе с электрофорезом вазоактивных препаратов (Мусаев, А.В. Состояние церебральной гемодинамики у больных с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга под влиянием пелоидотерапии в комплексе с электрофорезом вазоактивных препаратов / А.В. Мусаев, Ф.К. Балакишева // Вопр. курортологии, физиотерапии и лечеб. физ. культуры. 1991. № 4. C. 13–16.). Коллектив ученых изучал влияние различных режимов гипербарической оксигенации у больных с РКФНКМ (Влияние различных режимов гипербарической оксигенации на агрегатное состояние крови и процессы свободнорадикального окисления у больных с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга / Н.В. Казанцева, Е.И. Гусев, Н.Н. Селовых, О.Н. Воскресенская // Журн. невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1992. № 2. С. 41-43.).

 Предложено (Комплексная терапия хронической ишемии мозга / под ред. В.Я. Неретина. М., 2002. 210 с.) использование электрофореза лекарственных средств по рефлекторно-сегментарному (воротниковому) трансорбитальному методу Бургиньона, а также по общей методике воздействия обычным и биполярным способом. Отмечены благоприятные результаты при лечении электрофорезом 10% раствора ацетилсалициловой кислоты и 7,5–10% раствора оротата калия из среды 40—50% универсального растворителя – димексида по методике общего воздействия: продольно на позвоночник с наложением электродов на воротниковую зону, межлопаточную и пояснично-крестцовую области – на курс 8–10 процедур. У больных с цефалгиями целесообразно электрофоретическое введение стугерона в форме трансцеребрального рефлекторного ионофореза 0,5% его раствора или процедура эндоназального электрофореза 0,1% раствора дигидроэрготамина. Для больных с нарушением венозного оттока предложен метод трансцеребрального электрофореза 5% раствора троксевазина. Комбинированное применение электрофоретического и перорального введения стугерона и троксевазина позволяет воздействовать на все звенья сосудистой системы мозга: артериальный тонус, микроциркуляцию и венозный отток (Комплексная терапия хронической ишемии мозга / под ред. В.Я. Неретина. М., 2002. 210 с.).

Рекомендованы к применению электрофорез йода по методу воротникового воздействия у лиц с головными болями и вегетативными нарушениями и электрофорез новокаина – при невротических состояниях и гипостении; электрофорез брома и йода, диазепама или магния по методике Вермеля, электросон – при нарушениях сна, повышенной общей возбудимости (Комплексная терапия хронической ишемии мозга / под ред. В.Я. Неретина. М., 2002. 210 с.).

 Церулоплазмин (КФ 1.16.3.1) – медьсодержащий фермент альфа - глобулиновой фракции сыворотки крови. Церулоплазмин является основным антиоксидантом крови; препарат стимулирует гемопоэз (красный росток кроветворения), уменьшает интоксикацию и иммунодепрессию, связывает супероксидные радикалы и препятствует перекисному окислению липидов клеточных мембран (Санина, О.Л. Биологическая роль церулоплазмина и возможность его клинического применения / О.Л. Санина, Н.К. Берлинских // Вопр. мед. химии. 1986. № 5. С. 7–14.; Ващенко, В.И. Церулоплазмин – от метаболита до лекарственного средства / В.И. Ващенко, Т.Н. Ващенко // Психофармакология и биол. наркология. 2006. Т. 6, Вып. 3. С. 1254–1269.; Ващенко, В.И. Биология и фармакология церулоплазмина: от эксперимента до лекарственной терапии / В.И. Ващенко, Т.Н. Ващенко // Обзоры по клин. фармакологии и лекарств. терапии. 2008. Т. 6, № 1. С. 31–44.). Препарат также применяется в комплексной терапии больных при ранних клинических формах нарушения кровообращения головного мозга (Абрамова, И.Э. Нарушение обмена гликозаминогликанов при неврологической патологии и его коррекция церулоплазмином: автореф. дис. … канд. мед. наук: 03.00.04 / Абрамова Ирина Эдуардовна. Уфа, 1999. 24 с.).

 Ферменты, в состав активного центра которых входит медь, участвуют в клеточном дыхании, формировании соединительной ткани, процессинге нейропептидов, в поддержании гомеостаза железа, осуществляют антиоксидантную защиту, выполняют и другие, функции (Санина, О.Л. Биологическая роль церулоплазмина и возможность его клинического применения / О.Л. Санина, Н.К. Берлинских // Вопр. мед. химии. 1986. № 5. С. 7–14.; Сасина, Л.К. Изучение и локализация внутриклеточного перемещения новосинтезированного рецептора церулоплазмина в культивируемых фибробластах человека / Л.К. Сасина, Л.В. Пучкова, В.С. Гайцхоки // Биохимия. 1998. Т. 63, № 10. С. 1377–1384.; Ващенко, В.И. Церулоплазмин – от метаболита до лекарственного средства / В.И. Ващенко, Т.Н. Ващенко // Психофармакология и биол. наркология. 2006. Т. 6, Вып. 3. С. 1254–1269.; Ващенко, В.И. Биология и фармакология церулоплазмина: от эксперимента до лекарственной терапии / В.И. Ващенко, Т.Н. Ващенко // Обзоры по клин. фармакологии и лекарств. терапии. 2008. Т. 6, № 1. С. 31–44.). Ведущее значение в депонировании меди, в выполнении роли источника для клеток негепатоцитарного ряда принадлежит церулоплазмину, который содержит в себе около 3% всей меди организма и более 98% меди, входящей в состав сыворотки крови человека и животных (Фриден, Э. Молекулы и клетки / Э. Фриден. М., 1969. 149 с.).

 ЦП, как белок "острой фазы", реагирует на многие патологические отклонения организма (Санина, О.Л. Биологическая роль церулоплазмина и возможность его клинического применения / О.Л. Санина, Н.К. Берлинских // Вопр. мед. химии. 1986. № 5. С. 7–14.; Антиоксидантное и иммуномодулирующее воздействие церулоплазмина при экспериментальной гриппозной инфекции / Н.К. Бердинских, З.Д. Савцова, О.Л. Санина [и др.] // Бюл. эксперим. биологии и медицины. 1994. № 9. С. 285–287., Ващенко, В.И. Церулоплазмин – от метаболита до лекарственного средства / В.И. Ващенко, Т.Н. Ващенко // Психофармакология и биол. наркология. 2006. Т. 6, Вып. 3. С. 1254–1269.; Ващенко, В.И. Биология и фармакология церулоплазмина: от эксперимента до лекарственной терапии / В.И. Ващенко, Т.Н. Ващенко // Обзоры по клин. фармакологии и лекарств. терапии. 2008. Т. 6, № 1. С. 31–44.).

 Он синтезируется в тканях печени, почек, сердца, коре головного мозга, надпочечниках, мозжечке, гипоталамусе, в кишечнике, сосудистом сплетении мозговых желудочков (Linder, M.C. Plasma ceruloplasmin. Evidence for its presence in and uptake by heart and other organs of the rat / M.C. Linder, I.R. Moor // Biochem. Biophys. Asta. 1977. Vol. 499. P. 329–336.). Кроме того, ЦП найден в макрофагах и лимфоцитах. Наибольшая его концентрация обнаружена в миокарде, в меньшем количестве он содержится в тканях печени и головного мозга (Linder, M.C. Plasma ceruloplasmin. Evidence for its presence in and uptake by heart and other organs of the rat / M.C. Linder, I.R. Moor // Biochem. Biophys. Asta. 1977. Vol. 499. P. 329–336.), Основными функциями, которые ЦП выполняет в нервной ткани, являются транспортировка меди и антиоксидантная защита (Санина, О.Л. Биологическая роль церулоплазмина и возможность его клинического применения / О.Л. Санина, Н.К. Берлинских // Вопр. мед. химии. 1986. № 5. С. 7–14.; Сасина Л.К. и соавт 1998; Ващенко, В.И. Церулоплазмин – от метаболита до лекарственного средства / В.И. Ващенко, Т.Н. Ващенко // Психофармакология и биол. наркология. 2006. Т. 6, Вып. 3. С. 1254–1269.; Ващенко, В.И. Биология и фармакология церулоплазмина: от эксперимента до лекарственной терапии / В.И. Ващенко, Т.Н. Ващенко // Обзоры по клин. фармакологии и лекарств. терапии. 2008. Т. 6, № 1. С. 31–44.; Linder, M.C. Plasma ceruloplasmin. Evidence for its presence in and uptake by heart and other organs of the rat / M.C. Linder, I.R. Moor // Biochem. Biophys. Asta. 1977. Vol. 499. P. 329–336.).

Как дефицит, так и избыток ионов меди приводит к тяжелому микроэлементозу (Санина, О.Л. Биологическая роль церулоплазмина и возможность его клинического применения / О.Л. Санина, Н.К. Берлинских // Вопр. мед. химии. 1986. № 5. С. 7–14.;). Кроме того, головной мозг является единственным органом, в котором концентрация меди в зрелом возрасте возрастает по сравнению с концентрацией его при рождении в два раза.

 Известно, что в состав мембран нейронов входят высоконенасыщенные липиды, а интенсивные окислительные процессы, проходящие в мозге, и низкий уровень ферментов-антиоксидантов делают их легко уязвимыми для свободно-радикальных процессов. Повышение активности ПОЛ в мозге является механизмом патогенеза нейродегенеративных заболеваний, сопровождающихся поражениями тех или иных участков ЦНС (Крыжановский, Г. Н. Детерминантные структуры в патологии нервной системы: Генератор. механизмы нейропатол. синдромов. / Г.Н. Крыжановкий // М.: Медицина, 1980. 358 с., Санина, О.Л. Биологическая роль церулоплазмина и возможность его клинического применения / О.Л. Санина, Н.К. Берлинских // Вопр. мед. химии. 1986. № 5. С. 7–14.; Ващенко, В.И. Церулоплазмин – от метаболита до лекарственного средства / В.И. Ващенко, Т.Н. Ващенко // Психофармакология и биол. наркология. 2006. Т. 6, Вып. 3. С. 1254–1269.; Ващенко, В.И. Биология и фармакология церулоплазмина: от эксперимента до лекарственной терапии / В.И. Ващенко, Т.Н. Ващенко // Обзоры по клин. фармакологии и лекарств. терапии. 2008. Т. 6, № 1. С. 31–44.;). Известно, что церулоплазмин ингибирует аутоокисление мембранных липидов мозга, в том числе стимулируемое железом и аскорбиновой кислотой (Санина, О.Л. Биологическая роль церулоплазмина и возможность его клинического применения / О.Л. Санина, Н.К. Берлинских // Вопр. мед. химии. 1986. № 5. С. 7–14.; Ващенко, В.И. Церулоплазмин – от метаболита до лекарственного средства / В.И. Ващенко, Т.Н. Ващенко // Психофармакология и биол. наркология. 2006. Т. 6, Вып. 3. С. 1254–1269.; Ващенко, В.И. Биология и фармакология церулоплазмина: от эксперимента до лекарственной терапии / В.И. Ващенко, Т.Н. Ващенко // Обзоры по клин. фармакологии и лекарств. терапии. 2008. Т. 6, № 1. С. 31–44.;).

 Исходя из вышеизложенного, вполне понятно включение антиоксидантов в комплекс препаратов, применяемых при лечении церебральных и неврологических заболеваний. В настоящее время в лечебной практике преимущественно используются антиоксиданты неферментативной природы - токоферолы, аскорбат, диметилсульфоксид, глутатион и другие (Арчаков, А.И. Оксигеназы биологических мембран / А.И. Арчаков. М.: Наука, 1982. 56 с., Давиташвили, Н.Г. Механизмы стабилизации синаптосом а-токоферолом при активации перекисного окисления липидов / Н.Г. Давиташвили, А.Н. Ерин, Л.Л. Прилипко // Биохимия. 1986. Т. 51, № 3. С. 472–477.). Но долговременную защиту организма могут обеспечить только антиоксиданты ферментативной природы (Ланкин, В.З. Биоантиоксиданты и антиоксидантные ферменты в регуляции перекисного окисления липидов / В.З. Ланкин // Биоантиоксидант: тез. Всес. совещ. Черноголовка, 1983. С. 16–17.), - так как низкомолёкулярные перехватчики обладают незначительной емкостью действия, а некоторые из них впоследствии могут превращаться в генераторы свободных радикалов. Церулоплазмин сочетает в себе одновременно функции ферментативного и неферментативного антиоксиданта. При применении церулоплазмина при лечении церебрального атеросклероза и дисциркуляторной энцефалопатии установлено, что он повышает функциональное состояние ЦНС, улучшает общее состояние организма. Есть также данные о положительном терапевтическом эффекте в случае применения ЦП методом эндоназального электрофореза при лечении сирингомиелии (Ахметов, Р.Х. Показатели метаболической функции печени у больных сирингомиелией при лечении различными методами: автореф. дис. … канд. мед. наук: 03.00.04 / Ахметов Роберт Хасанович. Уфа, 1999. 24 с.; Бадретдинов, P.M. Эффективность применения церулоплазмина и церебролизата, при лечении сирингомиелии / P.M. Бадретдинов, С.А. Набиева // Тезисы докладов 62-й научной конференции. Уфа, 1997. С. 14.).

 Церебролизат – препарат мозговой ткани, содержит 22 аминокислоты и биологически активные пептиды, которые преодолевают гематоэнцефалический барьер и непосредственно поступают к нервным клеткам. Церебролизат улучшает метаболические процессы в клетках головного мозга, активирует синтез белка в нейронах. Повышает устойчивость ткани головного мозга к интоксикациям, гипоксии, гипогликемии, стимулирует продукцию гормонов. Широко применяется у взрослых больных с нарушениями корковых функции центральной нервной системы, вызванных нарушениями мозгового кровообращения и у больных с посттравматическим астеническим синдромом в виде внутримышечных инъекции (Борисова, Н.А. Использование церебролизата в неврологической практике / Н.А. Борисова // Актуальные вопросы неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики: сб. тез. Респ. конф., посвящ. 70–летн. юбилею засл. деятеля науки РФ проф. Н.А. Борисовой. Уфа, 1994. С. 16).

Церебролизат подобен церебролизину по биологическому действию. В неврологии применяется в комплексной терапии при: цереброваскулярных заболеваниях: начальных проявлениях недостаточности мозгового кровообращения, дисциркуляторной энцефаломиелопатии, инсульте; энцефалопатии, миелопатии нейропатии, радикулопатии инфекционного, токсического, травматического генеза; мультифакториальных заболеваниях; вегетативной и половой дисфункциях. (Церебролизат и его применение в неврологической практике: Сб. статей / Под ред. Н.А. Борисовой. Уфа: РИО филиала "Иммуно-препарат" ФГУП "НПО "Микроген" МЗ РФ, 2006. 76 с.)

 Австрийская фирма «Ebewe» производит препарат Церебролизин, представляющий собой депротеинизированный гидролизат мозговой ткани свиней. Препарат содержит 85 % аминокислот, часть из которых принимают непосредственное участие в обмене центральных медиаторов, ответственных за регуляцию моторной деятельности, психических и вегетативных функций, и 15 % пептидов с молекулярной массой менее 10 кДа. (Церебролизат и его применение в неврологической практике: Сб. статей / Под ред. Н.А. Борисовой. Уфа: РИО филиала "Иммуно-препарат" ФГУП "НПО "Микроген" МЗ РФ, 2006. 76 с.)

 Для удовлетворения потребности практического здравоохранения в подобных препаратах возникла необходимость создания отечественного аналога Церебролизина. С этой целью в 1982 г. лаборатория технологии природных гормонов Всесоюзного научно-исследовательского института технологии кровезаменителей и гормональных препаратов (ВНИИТКГП) приступила к разработке технологии получения препарата с условным названием «Церебролизат». Сотрудниками ВНИИТКГП разработана и запатентована технология получения субстанции Церебролизата, основанного на ферментативном гидролизе мозговой ткани КРС и свиней (Франгулян Г.А., Кочергин П.М., Васильев Г.С., Быкова Е.В., Панов В.П., Тарабакин С.В. Авт. свид. СССР, А61К 37/18 № 1420701, 1985 г. ).

Церебролизат хорошо переносится больными и не имеет побочных действий. Спектр действия препарата Церебролизат и общая терапевтическая эффективность сопоставимы с препаратом Церебролизин.

 Клиницистами Республиканской клинической больницы им. Г.Г. Куватова (г. Уфа) в течение 4 лет проводилось динамическое изучение действия препарата Церебролизат производства НПО «Иммунопрепарат» на 233 больных (в условиях неврологического стационара) и на 51 пациенте амбулаторно в возрасте от 18 до 68 лет. Из числа пролеченных больных имели сосудистые заболевания мозга 58 человек, сирингомиелию - 104 человека, последствия черепно-мозговой травмы - 35 человек, нейроинфекционные заболевания -36 человек (Муртазин, З.Я. Применение препарата «Церебролизат» при заболеваниях нервной системы / З.Я. Муртазин // Ремедиум Поволжье. Декабрь 2004 г. C. 36).

Исследования показали, что Церебролизат хорошо переносится больными, побочных реакций как местного, так и общего характера не наблюдалось. При лечении церебролизатом у всех пациентов отмечено улучшение общего состояния: увеличилась активность, улучшились настроение, сон, снизился уровень невротизма, повысился эмоциональный фон, уменьшилась акцентуация астеноневротических черт характера, произошло незначительное повышение кратковременной памяти, улучшение внимания, гностических возможностей, нормализация частоты сердечных сокращений, увеличение вольтажа зубцов ЭКГ до нормальных величин, уменьшение выраженности неврологического дефицита (Муртазин, З.Я. Применение препарата «Церебролизат» при заболеваниях нервной системы / З.Я. Муртазин // Ремедиум Поволжье. Декабрь 2004 г. C. 36).

При лечении Церебролизатом наибольшая нормализация по всем параметрам была выявлена у пациентов молодого возраста. Изучение катамнеза через 1-3 года у больных, которых лечили Церебролизатом, показало, что терапевтический эффект у большинства пациентов был стойкий, особенно у лиц молодого возраста и с меньшим неврологическим дефицитом. Повторные курсы лечения Церебролизатом дали последующее уменьшение неврологического дефицита (Муртазин, З.Я. Применение препарата «Церебролизат» при заболеваниях нервной системы / З.Я. Муртазин // Ремедиум Поволжье. Декабрь 2004 г. C. 36).

 Танакан. Лекарственный препарат Танакан, представляющий собой стандартизированный экстракт из натурального растительного сырья, запатентованный как EGb 761, имеет сложный химический состав, включающий в себя более 40 активных ингредиентов, основными из которых являются флавоноидные гликозиды (24%) (проаптоцианиды, кверцетин, кемпферол, изорамнетин) и терпеновые лактоны (6%) (гингколиды А, B, C, J и билаболид). С этими соединениями связывают специфическую фармакологическую активность препарата. Он повышает эластичность стенок кровеносных сосудов, оказывает сосудорегулирующее действие на артериолы, капилляры и вены, ингибирует фактор активации тромбоцитов (ФАТ), предотвращая тем самым их агрегацию и улучшая циркуляцию крови в сосудистом русле. Помимо этого, Танакан оказывает мощное антиоксидантное действие, содержит органические кислоты, которые повышают растворимость и биодоступность активных компонентов препарата – флавоноидов и терпенов (Аванесова, Т.А. Применение препарата Танакан в офтальмологии и других областях медицины / Т.А. Аванесова // Клин. офтальмология. 2009. Т. 10, № 2. С. 60–62; Дамулин, И.В. Применение Танакана (EGb 761)в неврологической практике / И.В. Дамулин // Рус. мед. журн. 2009. Т. 17, № 5. С. 335–339.).

Комплексный механизм действия Танакана в организме человека реализуется в виде следующих эффектов: нормализация метаболических процессов в клетках; улучшение кровообращения при функциональном расстройстве кровеносных сосудов мозга, усиление мозгового кровотока; снижение уровня холестерина в крови; снижение агрегации тромбоцитов, уменьшение риска тромбообразования; повышение эластичности и прочности стенок кровеносных сосудов, капилляров; антигипоксическое действие на ткани; сосудорасширяющее действие; препятствие перекисному окислению липидов, связывание свободных радикалов. (Аванесова, Т.А. Применение препарата Танакан в офтальмологии и других областях медицины / Т.А. Аванесова // Клин. офтальмология. 2009. Т. 10, № 2. С. 60–62; Дамулин, И.В. Применение Танакана (EGb 761)в неврологической практике / И.В. Дамулин // Рус. мед. журн. 2009. Т. 17, № 5. С. 335–339.).

Он представляет собой стандартизированный и титрованный экстракт из натурального сырья. Его терапевтическое действие определяется свойствами входящих в его состав флавоноидных гликозидов и терпеновых лактонов. Танакан активно влияет на процессы обмена веществ в клетках, улучшает реологические свойства крови и микроциркуляцию, а также нормализует вазомоторные реакции кровеносных сосудов (Захаров, В.В. Применение танакана при нарушении мозгового и периферического кровообращения / В.В. Захаров, Н.Н. Яхно // Рус. мед. журн. Неврология. 1999. Режим доступа: http://rmj.ru/articles_1358.htm; О клиническом испытании эффективности и перспективности препарата танакан (EGb 761) у больных в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта / В.И. Шмырев, Н.В. Миронов, Н.В. Бабенков [и др.] // Танакан EGb 761: тезисы Научно-практического симпозиума. М., 1996.)

В открытом многоцентровом исследовании (Яхно, Н.Н. Эффективность препарата танакан в лечении больных с начальными формами дисциркуляторной энцефалопатии. Открытое мультицентри ческое исследование. Танакан / Н.Н. Яхно, И.В. Дулин, Л.Г. Ерохина [и др.] // Танакан EGb 761: тезисы Научно-практического симпозиума. М., 1996.) был доказан положительный эффект Танакана у пациентов с начальными проявлениями недостаточности кровообращения. Результатами стали улучшение общего состояния, уменьшение головных болей, головокружения, шума в ушах, повышение работоспособности и нормализация сна. Второе исследование (Яхно, Н.Н. Эффективность препарата танакан в лечении больных с начальными формами дисциркуляторной энцефалопатии. Открытое мультицентри ческое исследование. Танакан / Н.Н. Яхно, И.В. Дулин, Л.Г. Ерохина [и др.] // Танакан EGb 761: тезисы Научно-практического симпозиума. М., 1996.) проводилось в пяти центрах в России и в одном центре в Украине. На фоне приема препарата отмечалась достоверная положительная динамика улучшения когнитивных функций.

 Положительный эффект объясняется широким механизмом воздействия препарата: улучшение микроциркуляции и реологических свойств крови; уменьшение цитотоксического и вазогенного отека головного мозга; препятствие перекисному окислению липидов и образованию свободных радикалов. (Яхно, Н.Н. Эффективность препарата танакан в лечении больных с начальными формами дисциркуляторной энцефалопатии. Открытое мультицентри ческое исследование. Танакан / Н.Н. Яхно, И.В. Дулин, Л.Г. Ерохина [и др.] // Танакан EGb 761: тезисы Научно-практического симпозиума. М., 1996., Применение танакана при начальных стадиях сосудистой мозговой недостаточности: результаты открытого многоцентрового исследования / Н.Н. Яхно, И.В. Дамулин, В.В. Захаров [и др.] // Неврол. журн. 1998. Т. 3, № 6. С. 18–23.; Танакан (EGb 761) в терапии умеренных когнитивных нарушений (мультицентровое исследование) / Н.Н. Яхно, В.В. Захаров, А.Б. Локшина [и др.] // Журн. неврологии и психиатрии им С.С. Корсакова. 2006. Т. 106, № 12. С. 41–46.).

 К настоящему времени накоплен многолетний опыт клинического использования препарата танакан при лечении больных с сосудистой патологией головного мозга с наличием когнитивных нарушений, головокружения и расстройств равновесия, диабетической полиневропатии, черепно-мозговой травме, дисциркуляторных нарушениях (Применение препарата танакан при начальных формах церебрального атеросклероза / С.И. Гаврилов, И.М. Милопольская, М.А. Морозова, В.М. Булаева // Соц. и клин. психиатрия. 1996. № 1. С. 90–93.; Лазебник, Я.Б. Коррекция начальных проявлений цереброваскулярной недостаточности при инсулиннезависимом сахарном диабете / Я.Б. Лазебник, С.Б. Матченко, Ю.В. Конев // Танакан EGb 761: тезисы Научно-практического симпозиума. М., 1996.; Сумай Трюонг Тан Танакан в неврологии. Фармакология и клинические перспективы / Сумай Трюонг Тан // Танакан EGb 761: тезисы научно-практического симпозиума. М., 1996. Эффективность танакана в лечении начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга. Психологические и нейрофизиологические сопоставления / З.А. Суслина, С.Л. Тимербаева, П.А. Федин, Э.Л. Бодарева // Танакан EGb 761: тезисы научно-практического симпозиума. М., 1996.; Шмырев, В.И. Применение препарата Гинкор Форт при церебральной венозной дисциркуляции / В.И. Шмырев, Н.В. Миронов, А.Г. Шестаков // Фарматека. 1998. № 2. С. 39–40.; Яхно, Н.Н. Эффективность препарата танакан в лечении больных с начальными формами дисциркуляторной энцефалопатии. Открытое мультицентри ческое исследование. Танакан / Н.Н. Яхно, И.В. Дулин, Л.Г. Ерохина [и др.] // Танакан EGb 761: тезисы Научно-практического симпозиума. М., 1996.).

1.5.2. Немедикаментозные методы лечения ранних клинических форм нарушения кровообращения головного мозга

 

Из немедикаментозных методов лечения РКФНКМ наиболее часто используется бальнеотерапия. Бальнеотерапия (лат. balneum - ванна) - лечебное применение минеральных вод. Основу бальнеотерапии составляет наружное применение природных и искусственно приготовленных минеральных вод (общие и частичные ванны, плавание в лечебных бассейнах и т.д.). При таком применении организм пациента подвергается химическому, механическому и температурному воздействию. Вместе с тем бальнеотерапия традиционно включает и внутреннее применение минеральных вод (питье, ингаляции, промывания кишечника и пр.) (Шмерко, Е.П. Фитотерапия в комплексном лечении начальных проявлении недостаточности кровоснабжения мозга: автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.00.13 / Шмерко Евгений Петрович. Минск, 1994. 20 с.; Боголюбов, В.М. Общая физиотерапия / В.М. Боголюбов В.М., Пономаренко Г.Н. М., 1996. 481 с.).

Минеральные ванны - лечебное воздействие на больного, погруженного в минеральную воду. В механизме действия на больного минеральных ванн, наряду с термическим и механическим факторами оказывает влияние также химические факторы (различные ионы, микроэлементы и другие химические вещества) (Шмерко, Е.П. Фитотерапия в комплексном лечении начальных проявлении недостаточности кровоснабжения мозга: автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.00.13 / Шмерко Евгений Петрович. Минск, 1994. 20 с.; Боголюбов, В.М. Общая физиотерапия / В.М. Боголюбов В.М., Пономаренко Г.Н. М., 1996. 481 с.). Воды различного состава оказывают воздействие в основном на кожные покровы, имеющие многочисленные структуры, которые реагируют на воздействия и трасформируют их в ответные реакции функциональных систем и организма в целом.

 В реабитологии используют следующие виды минеральных ванн: хлоридно-натриевые, сероводородные, йодобромные, углексилые, радоновые и др. Доказано благотворное влияние кислородных и углекислых ванн на состояние больных ДЭ и положительная динамика у лиц с церебральным атеросклерозом под действием хлоридно-натриевых йодобромных ванн (Турова, Н.В. Хронобиологические аспекты оптимизации времени назначения хлоридных натриевых йодбромных ванн больным церебральным атеросклерозом: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.13; 14.00.34 / Турова Наталья Викторовна. М., 1984. 26 c.). Использование радоновых ванн в комплексе с импульсной электротерапией у больных с хронической цереброваскулярной недостаточностью улучшало фон настроения, нормализовало сон, уменьшало шум в голове, пароксизмы головокружения (Горбунов, Ф.Е. Импульсная электротерапия с радоновыми ваннами в лечении больных хронической цереброваскулярной недостаточностью / Ф.Е. Горбунов, С.Г. Выговская // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2003. № 9. С. 215–216.).

Йодобромные ванны - лечебное воздействие на больного, погруженного в йодобромную минеральную воду. Научно доказано, что в лечебной йодобромной воде содержание йода должно составлять не менее 10 мг/л, брома – не менее 25 мг/л. Общая минерализация должно быть не менее 10-20 г/л. Температура йодобромных минеральных ванн должна составлять 36-380С.

За время процедуры в организм через кожу проникает 140-190 мкг йода и 0,28-0,3 мг брома, которые, попадая в кровоток, избирательно накапливаются в щитовидной железе гипофизе и гипоталамусе. При этом изменяется микроокружение нервных проводников кожи и возбуждаются хеморецепторы сосудов, что приводит к формированию системных реакций кровообращения и дыхания. В результате у больного снижается мышечный тонус, артериальное давление, уменьшается частота сердечных сокращений, наряду с увеличением ударного объема и объема циркулирующей крови. Избирательно увеличивается кровоток в почках, печени и селезенке. Ионы йода, поступая при помощи активного транспорта в фолликулы щитовидной железы, образуют органические вещества (аддукты) и физиологически активные тиреоидные гормоны - тироксин и трийодтиронин, восстанавливают основной обмен в организме. Они стимулируют синтез белка и окисление углеводов и липидов, что приводит к нарастанию в крови липолротеидов высокой плотности, препятствующим осаждению липидов в сосудистой стенке. Кроме того, ионы йода повышают угнетенную при атеросклерозе фибринолитическую активность крови, понижают ее коагуляционные свойства, сохраняют исходный градиент электролитов между цитозолем и интерстицием. Они также стимулируют образование антител и уменьшают степень аллергизации организма, что проявляется эозинопенией. Накапливаясь в очаге воспаления, ионы йода угнетают альтерацию и экссудацию, стимулируют процессы репаративной регенерации (структурируют коллагеновые и эластиновые волокна грануляций), ускоряют дифференцировку эпидермиса. Вследствие высокой летучести, ионы йода с поверхности ванны легко проникают через верхние дыхательные пути и попадают в альвеоло-капиллярное русло. В дальнейшем, легко проникая через гематоэнцефалический барьер, ионы йода тормозят процессы возбуждения в коре головного мозга и ослабляют патологические временные связи у больных с психозами и неврастенией. Ионы брома, проникая в головной мозг, изменяют соотношение тормозно-возбудительных процессов в коре головного мозга в сторону усиления торможения и ускоряют синтез релизингфакторов гипоталамуса и тропных гормонов гипофиза. Избирательно блокируя ионную проницаемость потенциалзависимых ионных каналов периферических нервных проводников кожи, они вызывают снижение болевой и тактильной чувствительности у больных. Вследствие кристаллизации солей на поверхности кожи оно сохраняется и после приема ванны. (Боголюбов, В.М. Общая физиотерапия / В.М. Боголюбов В.М., Пономаренко Г.Н. М., 1996. 481 с.).

Механизм действия йодобромной воды осуществляется двумя способами: рефлекторным раздражающим эффектом в участках соприкосновения с нервными окончаниями кожи и влиянием ионов йода и брома на различные системы и органы при проникновении через кожу и слизистые в кровь. Минеральная вода обладает высокой биологической активностью и способна стимулировать защитно-приспособительные силы организма. Ионы брома усиливают процессы торможения в коре головного мозга и благоприятствуют восстановлению нарушенного соотношения процессов торможения и возбуждения. При функциональных расстройствах нервной системы под воздействием ванн устраняются раздражительность и головные боли, улучшается сон. Йодобромные ванны показаны для лечения заболеваний нервной системы. (Боголюбов, В.М. Общая физиотерапия / В.М. Боголюбов В.М., Пономаренко Г.Н. М., 1996. 481 с.).

Радоновые ванны - лечебные воздействия на больного, погруженного в радоновую минеральную воду. Основным действующим фактором данных ванн является растворенный в них инертный газ радон Rn, распад которого сопровождается а-излучением. При оседании радона и его короткоживущих дочерних продуктов (радий А, радий В, радий С, радий С1) на кожу ("активный налет") а-излучение его молекул вызывает ионизацию молекул белков и воды в дерме, с образованием токсических метаболитов кислорода и гидроперекисей, концентрация которых в коже может достигать (20-200) 106 пар мм-3. (Боголюбов, В.М. Общая физиотерапия / В.М. Боголюбов В.М., Пономаренко Г.Н. М., 1996. 481 с.). Действие «активного налета» продолжается еще 2-3 часа с момента приема радоновой ванны.

Кроме того, в течение процедуры в организм через кожу проникает от 0,15 до 0,27% радона. Основным депо резорбированного радона является кожа, небольшая часть его (3%) оседает в базальных клетках сегментарных и субсегментарных бронхов. Отттуда радон постепенно поступает в кровь и разносится по внутренним органам. Что обусловливает высокую концентрацию продуктов ионизации в тканях внутренних органов (400-8000 пар мм -3). Выводится радон из организма постепенно и с различной скоростью: через кожу выделяется 60%, а через легкие 40% поглощенного организмом радона.

Продукты радиолиза белков, являясь аутоантигенами, переносятся клетками Лангерганса и, подобно продуктам фотодеструкции белков, вступают в контакт с сенсибилизированными Т-лимфоцитами-хелперами. Под влиянием выделяемых последними цитокинов резко усиливается синтез нейтральных протеаз, биологически активных веществ и иммуноглобулинов тканевыми гистиоцитами (макрофагами) и полиморфноклеточними гранулоцитами. Индукцию иммунных процессов в коже потенцируют продукты перекисного окисления липидов, которые активируют пролиферацию и дифференцировку Т и В-лимфоцитов с продукцией иммуноглобулинов. Наряду с активацией реактивности организма а-излучение стимулирует дифференцировку клеток базального и шиповатого слоев эпидермиса. Альфа-облучение меланоцитов приводит к образованию ДОФА, ДОФА-хинонов и ДОФА-аминов, стимулирующих образование меланина. Кроме того, радон усиливает синтез гликозоаминогликанов в соединительной ткани, что приводит к формированию структурно упорядоченных волокон грануляционной ткани в рубцах. (Боголюбов, В.М. Общая физиотерапия / В.М. Боголюбов В.М., Пономаренко Г.Н. М., 1996. 481 с.).

Повышая афинность адренорецепторов различных тканей к выделяющимся медиаторам и биологически активным веществам (гистамин, норадреналин, брадикинин и др.), радон вызывает двухфазные изменения локального кровотока в них. Начальный кратковременный (в течение 1- 3 мин) спазм сосудов поверхностного дермального сплетения, сменяется продолжительным расширением артериол и некоторым уменьшением венулярного оттока, что приводит к гиперемии кожи и увеличению объема циркулирующей крови. Напротив, проводимость немиелинизированных нервных проводников при облучении радоном существенно снижается, что приводит к уменьшению болевой чувствительности. Тонус симпатического отдела вегетативной нервной системы понижается, а парасимпатического - повышается. Модулируя лиганд-рецепторные взаимодействия в адренорецепторах сердца и легких, радон увеличивает ударный и минутный объемы сердца, вызывает укорочение систолы и удлинение диастолы при неизменной частоте сердечных сокращений. Дыхание становится редким и глубоким, увеличивается его минутный объем. Активируя функцию коркового вещества надпочечников, радон стимулирует продукцию кортикостероидов и инсулинпродуцирующую функцию поджелудочной железы. В результате в организме усиливаются процессы гликолиза и липолиза, что приводит к редукции массы тела, некоторому уменьшению основного обмена и снижению содержания в крови свободных липидов и липопротеидов низкой плотности. Наряду с этим, радон уменьшает активность щитовидной железы и яичников. Снижается также экскреция катехоламинов надпочечниками независимо от их исходного уровня. (Боголюбов, В.М. Общая физиотерапия / В.М. Боголюбов В.М., Пономаренко Г.Н. М., 1996. 481 с.).

Сухие углекислые ванны - лечебные воздействия на больного, погруженного в углекислую минеральную воду. В углекислой минеральной воде каждый из действующих на организм факторов - механический, термический и химический - имеет свои специфические особенности. На кожу погруженного в такую воду больного действует двухфазная среда вода-газ. Отрывающиеся от поверхности кожи пузырьки газа раздражают низкопороговые механорецепторы кожи, в результате чего формируется поток афферентной импульсации в вышележащие структуры головного мозга, определяющий формирование ощущений "тактильного массажа". В силу значительной разности индифферентных температур воды (35-36° С) и диоксида углерода (12-13° С) происходит нагревание газа в пузырьках. Они образуют на теле больного термозащитный газовый слой, который затрудняет непосредственный теплообмен между минеральной водой и организмом путем теплопроводности. Тепловой поток в организм из углекислой воды в 1,4 раза превышает поток из пресной воды. Происходящее усиление действия термического фактора проявляется в появлении у больного ощущения "жара". Изменение функциональных свойств термочувствительных структур кожи приводит к извращению всех видов кожной чувствительности. У больного возникает иллюзия тепла в углекислой воде температуры 32° С и выше и иллюзия холода при температуре воды 25-30° С. (Боголюбов, В.М. Общая физиотерапия / В.М. Боголюбов В.М., Пономаренко Г.Н. М., 1996. 481 с.).

Значительный поток тепла в организм вызывает расширение сосудов кожи, усиление кровотока в микроциркуляторном русле и гиперемию кожи. Реакции сосудов носят фазный характер - кратковременный спазм сосудов сменяется их продолжительным расширением, раскрытием нефункционирующих капилляров и улучшением микроциркуляции. При этом повышение температуры "оболочки" тела приводит к снижению общего периферического сопротивления, усилению почечного кровотока и клубочковой фильтрации. (Боголюбов, В.М. Общая физиотерапия / В.М. Боголюбов В.М., Пономаренко Г.Н. М., 1996. 481 с.).

В силу выраженной липоидотропности диоксид углерода легко проникает в организм через дериваты кожи. Скорость его поступления в организм составляет 20-300 мл мин-1. Четвертая часть, проникшего в организм, диоксида углерода депонируется в коже, а остальной попадает в сосудистое русло, изменяя емкость лабильного» бикарбонатного буфера. Быстрая гидратация CO2 в каротидных хеморецепторах и повышение его напряжения в центральных хемосенсорных структурах рострального отдела среднего мозга сопровождается накоплением в них угольной кислоты, диссоциация которой ведет к образованию избытка протонов. Следующее за этим уменьшение рН внутри хемосенсорных клеток приводит к временной перестройке работы Ca2+/2H+-антипорта митохондрий, сдвигу протонного потенциала на их мембранах и усилению клеточного дыхания. Афферентные импульсы от хеморецепторов, направляясь в центры продолговатого мозга, вызывают активацию процессов возбуждения в коре головного мозга и выраженные висцеральные реакции. Под влиянием диоксида углерода снижаются гиперсимпатикотонические и повышаются парасимпатические влияния на сердце. (Боголюбов, В.М. Общая физиотерапия / В.М. Боголюбов В.М., Пономаренко Г.Н. М., 1996. 481 с.).

За счет уменьшения афинности а-адрено- и М-холинорецепторов коронарных сосудов к вазоактивным медиаторам (адреналину и ацетилхолину), диоксид углерода вызывает выраженную коронародилятацию, стимулирует развитие коллатералей коронарного русла, мобилизует коронарный резерв сердца. Увеличивая чувствительность миокарда к аденозину, он активирует энергетический обмен при одновременном снижении на 18-22% потребления кислорода сердечной мышцей. В результате улучшается ауторегуляция коронарного кровотока и уменьшается ишемия миокарда, составляющая основу патогенеза ишемической болезни сердца. (Боголюбов, В.М. Общая физиотерапия / В.М. Боголюбов В.М., Пономаренко Г.Н. М., 1996. 481 с.).

Усиление контрактильной функции левого желудочка приводит к увеличению ударного и минутного объема сердца на 40-50% и повышению объема циркулирующей крови на 30%. Из-за увеличения венозного притока крови к сердцу (преднагрузки) происходит укорочение систолы и удлинение диастолы. Такой феномен находится в соответствии с законом Франка-Старлинга, согласно которому сила мышечного сокращения миокарда прямо пропорциональна степени его исходного растяжения. Положительный инотропный эффект создает благоприятные условия деятельности сердца, о чем свидетельствует прямая связь толерантности к физической нагрузке у больных со снижением диастолического давления и частоты сердечных сокращений. Такой тренирующий эффект углекислых ванн может быть реализован и нейрогуморальным путем как за счет высвобождения предсердного натрий-уретического фактора, так и за счет усиления утилизации липидов в организме. Высокая вероятность последнего подтверждается уменьшением содержания общего холестерина и триглицеридов в крови. (Боголюбов, В.М. Общая физиотерапия / В.М. Боголюбов В.М., Пономаренко Г.Н. М., 1996. 481 с.).

Попадая в организм, диоксид углерода снижает афинность адренорецепторов сосудов к катехоламинам, понижает рН крови и через центральные механизмы регуляции дыхания изменяет структуру дыхательного паттерна (углубляет и урежает его), в результате чего минутный объем дыхания увеличивается на 1-1,5 л мин-1. Компенсаторное усиление диффузии кислорода в легких приводит к повышению содержания кислорода в крови, увеличению экстракции его тканями и повышению сократимости скелетных мышц. Стимуляция дифференцировки клеток костного мозга приводит к активации гемопоэза и клеточного иммуногенеза, активации факторов противосвертывающей системы крови, активации процессов реларативной регенерации в очаге воспаления. Наряду с усилением липолиза, углекислые ванны вызывают усиление протеолиза, гликолиза и водно-солевого обмена, задерживая ионы K+ и Cl- в организме. Вызванное диоксидом углерода торможение секреции надпочечниками альдостерона приводит к снижению повышенной канальцевой реабсорбции почками ионов Na+ , играющей существенное значение в патогенезе артериальных гипертензий. Этому же способствует вызванное  ингибирование ангиотензинпревращающего энзима и компенсаторная активация синтеза депрессорных субстанций в тканях (простогландинов брадикинина и допамина). В результате восстанавливается системная гемодинамика и содержание воды в интерстиции. Вместе с тем, диоксид углерода стимулирует андрогенную функцию.надпочечников, снижает повышенную активность симпато-адреналовой системы и повышает биологическую активность кортикостероидов и резистентность больных. Следует особо отметить, что действие CO2 на различные звенья патогенеза заболеваний сердечно-сосудистой системы и обмена веществ существенно повышает эффективность лечебного воздействия углекислых ванн. (Боголюбов, В.М. Общая физиотерапия / В.М. Боголюбов В.М., Пономаренко Г.Н. М., 1996. 481 с.).


ГЛАВА 2. Эколого-географическая характеристика региона исследования

2.1 Общая характеристика региона

Республика Башкортостан (РБ) расположена в Южной части Уральских гор, на границе двух различных географических зон.

Рисунок 1. Административная карта Республики Башкортостан

 Площадь РБ - 143,6 тыс. км 2. Протяженность территории с Севера на Юг 550 км, с Запада на Восток более 430 км. Увалисто-холмистые равнины Башкирского Предуралья занимают 2/3 площади республики, горный Башкирский (Южный) Урал - более 1/4, а грядово-мелкосопочная полоса Башкирского Зауралья - менее 1/10. Республика входит в III (Екатеринбургскую) часовую зону, местное время на два часа опережает московское. В республике 54 административных района, 22 города, 40 поселков городского типа, 4674 сельских населенных пункта (Рисунок 1). Башкортостан характеризуется многообразием природных условий. На его территории можно увидеть разнообразные ландшафты: от высоких гор Ямантау и Иремеля, покрытых на вершинах гольцами и пышными субальпийскими лугами, до ковыльных степей Башкирского Зауралья (Тахаев, Х.Я. Башкирия (экономико-географическая характеристика) / Х.Я. Тахаев. М.: Гос. изд-во географ. лит-ры, 1950. 324 с.; Хисматов, М.Ф. Башкирия: экономико-географический очерк / М.Ф. Хисматов. Уфа: Башк. книж. изд-во, 1968.288 с.; Хисматов, М.Ф. Башкирия: экономико-географический очерк / М.Ф. Хисматов. Уфа: Башк. книж. изд-во, 1979. 192 с.; Хисматов, М.Ф. Башкирия моя / М.Ф. Хисматов. Уфа: Башк. книж. изд-во, 1987. 160 с.; Республика Башкортостан // Башкирская энциклопедия: в 7 т. / гл. ред. М.А. Ильгамов. Уфа: Башк. энцикл., 2009. Т. 5. П – С. С. 297-30.). На территории Башкортостана формируется резкий континентальный климат с теплым летом и продолжительной холодной зимой. Поэтому погода часто и резко меняется. Суточные колебания температуры достигают 30-350C. (Тахаев, Х.Я. Башкирия (экономико-географическая характеристика) / Х.Я. Тахаев. М.: Гос. изд-во географ. лит-ры, 1950. 324 с.; Хисматов, М.Ф. Башкирия: экономико-географический очерк / М.Ф. Хисматов. Уфа: Башк. книж. изд-во, 1968.288 с.; Хисматов, М.Ф. Башкирия: экономико-географический очерк / М.Ф. Хисматов. Уфа: Башк. книж. изд-во, 1979. 192 с.; Хисматов, М.Ф. Башкирия моя / М.Ф. Хисматов. Уфа: Башк. книж. изд-во, 1987. 160 с.; Кучеров, Е.В. Календарь природы Башкирии / Е.В. Кучеров. Уфа: Башкирское книжное издательство, 1984. 63 с.; Кучеров, Е.В. По Южному Уралу / Е.В. Кучеров. Уфа: Слово, 1996. 576 с.; Кучеров Е.В. Календарь природы Башкортостана / Е.В. Кучеров. Уфа: Китап, 2001. 63 с.; Лапиков, В.В. Климатическая характеристика регионов и трансрегиональный перенос токсикантов в связи с синоптическими ситуациями / В.В. Лапиков // Проблемы экологии: принципы их решения на примере Южного Урала: сб. ст. М.: Наука, 2003. С. 38-49.).

 В Башкортостане насчитывается около 13 тысяч рек общей протяженностью свыше 57 тыс. км. Основная часть из них (99,9% по количеству и 87% по протяженности) составляют реки длиной менее 100 км. Речная сеть республики принадлежит к трем крупным системам – рек Волги, Урала, Оби. К системе Волги относятся левые притоки р. Камы (Белая, Буй, Ик). Водосборы этих притоков охватывают около 75% территории республики. К водосбору Урала относится около 25% площади. Система р. Обь представлена лишь верховьями pp. Уй, Миас, водосборная площадь их составляет менее 1% площади Башкортостана. Подземные воды распространены на всей территории республики. В геолого-гидрогеологическом отношении выделяются: Волго-Камский артезианский бассейн и бассейн трещинных вод Урала. (Балков, В.А. Водные ресурсы Башкирии / В.А. Балков. Уфа: Башк. книж. изд-во, 1978. 176 с.; Гареев, А.М. Реки и озера Башкортостана / А.М. Гареев. Уфа: Китап, 2001. 260 с. Абдрахманов, Р.Ф. Гидрогеологические условия / Р.Ф. Абдрахманов // Проблемы экологии: принципы их решения на примере Южного Урала: сб. ст. М.: Наука, 2003. С. 14–29.; Абдрахманов, Р.Ф. Гидрогеоэкология Башкортостана / Р.Ф. Абдрахманов. Уфа: Информреклама, 2005. 344 с. Абдрахманов, Р.Ф. Пресные подземные воды Башкортостана / Р.Ф. Абдрахманов, Ю.Н. Чалов, Е.Р. Абдрахманова. Уфа: Информреклама, 2007. 184 с.).

 На юго-западных и юго-восточных равнинах республики преобладают черноземные почвы. Серые же лесные почвы преобладают в северо-восточной части Башкортостана и юго-западной низкогорной половине Южного Урала. Дерново-подзолистые почвы в основном северо-восточной среднегорной половине Южного Урала, встречаются на севере РБ. (Мукатанов, А.Х. Ландшафты и почвы Башкортостана / А.Х. Мукатанов. Уфа: УрО РАН, 1992. 117 с.; Хазиев, Ф.Х. Почвы Башкортостана / Ф.Х. Хазиев, А.Х. Мукатанов. Уфа: Гилем, 1995. Т. I. 384 с.; 1997, Габбасова, И.М. Почвенный покров / И.М. Габбасова, И.К. Хабиров // Проблемы экологии: принципы их решения на примере Южного Урала: сб. ст. М.: Наука, 2003. С. 29–38.).

Более 38% территории республики покрывают леса, образованные 20 видами деревьев. Встречаются 120 видов лекарственных растений, апробированных наукой, и свыше 200 видов, используемых в народной медицине. Известно 380 видов медоносных, 25 видов плодово-ягодных растений. Более 70 тыс. га занимают болота (Кучеров, Е.В. Календарь природы Башкирии / Е.В. Кучеров. Уфа: Башкирское книжное издательство, 1984. 63 с.; Кучеров, Е.В. По Южному Уралу / Е.В. Кучеров. Уфа: Слово, 1996. 576 с.; Кучеров Е.В. Календарь природы Башкортостана / Е.В. Кучеров. Уфа: Китап, 2001. 63 с.).

Территорию республики принято делить на три природные части: Башкирский (Южный) Урал, Предуралье, Зауралье.

 Башкирский (Южный) Урал, раскинувшийся на востоке республики, представляет собой самую широкую и наиболее приподнятую часть Уральских гор. Характеризуется сложной структурой ландшафтов. (Тахаев, Х.Я. Башкирия (экономико-географическая характеристика) / Х.Я. Тахаев. М.: Гос. изд-во географ. лит-ры, 1950. 324 с.; Хисматов, М.Ф. Башкирия: экономико-географический очерк / М.Ф. Хисматов. Уфа: Башк. книж. изд-во, 1968.288 с.; Хисматов, М.Ф. Башкирия: экономико-географический очерк / М.Ф. Хисматов. Уфа: Башк. книж. изд-во, 1979. 192 с.; Хисматов, М.Ф. Башкирия моя / М.Ф. Хисматов. Уфа: Башк. книж. изд-во, 1987. 160 с.; Швецов, П.Н. Башкирский (Южный) Урал / П.Н. Швецов, И.М. Япаров // Башкирская энциклопедия: в 7 т. / гл. ред. М.А. Ильгамов. Уфа: Башк. энцикл., 2005. Т. 1. А – Б. С. 371). Меридиональное положение Башкирского (Южного) Урала ведет к различиям в климате между западными и восточными склонами. Средняя температуры июля на западе +17 oС, в горах +10 oС, на востоке +18 oС; января - на западе –15 oС, в горах –17 oС, на востоке–16 oС. (Тахаев, Х.Я. Башкирия (экономико-географическая характеристика) / Х.Я. Тахаев. М.: Гос. изд-во географ. лит-ры, 1950. 324 с.; Хисматов, М.Ф. Башкирия: экономико-географический очерк / М.Ф. Хисматов. Уфа: Башк. книж. изд-во, 1968.288 с.; Хисматов, М.Ф. Башкирия: экономико-географический очерк / М.Ф. Хисматов. Уфа: Башк. книж. изд-во, 1979. 192 с.; Хисматов, М.Ф. Башкирия моя / М.Ф. Хисматов. Уфа: Башк. книж. изд-во, 1987. 160 с.; Кучеров, Е.В. Календарь природы Башкирии / Е.В. Кучеров. Уфа: Башкирское книжное издательство, 1984. 63 с.; Кучеров, Е.В. По Южному Уралу / Е.В. Кучеров. Уфа: Слово, 1996. 576 с.; Кучеров Е.В. Календарь природы Башкортостана / Е.В. Кучеров. Уфа: Китап, 2001. 63 с.;  Лапиков, В.В. Климатическая характеристика регионов и трансрегиональный перенос токсикантов в связи с синоптическими ситуациями / В.В. Лапиков // Проблемы экологии: принципы их решения на примере Южного Урала: сб. ст. М.: Наука, 2003. С. 38-49.; Швецов, П.Н. Башкирский (Южный) Урал / П.Н. Швецов, И.М. Япаров // Башкирская энциклопедия: в 7 т. / гл. ред. М.А. Ильгамов. Уфа: Башк. энцикл., 2005. Т. 1. А – Б. С. 371). Важнейшим гидроцентром Башкирского (Южного) Урала является Иремельско-Ямантауско-Южноуральский узел. Здесь берут начало реки Белая, Юрюзань, Ай, Инзер, Сим, Нугуш, Урал, Сакмара, Кизил и др. (Балков, В.А. Водные ресурсы Башкирии / В.А. Балков. Уфа: Башк. книж. изд-во, 1978. 176 с.; Гареев, А.М. Реки и озера Башкортостана / А.М. Гареев. Уфа: Китап, 2001. 260 с. Абдрахманов, Р.Ф. Гидрогеологические условия / Р.Ф. Абдрахманов // Проблемы экологии: принципы их решения на примере Южного Урала: сб. ст. М.: Наука, 2003. С. 14–29.; Абдрахманов, Р.Ф. Гидрогеоэкология Башкортостана / Р.Ф. Абдрахманов. Уфа: Информреклама, 2005. 344 с. Абдрахманов, Р.Ф. Пресные подземные воды Башкортостана / Р.Ф. Абдрахманов, Ю.Н. Чалов, Е.Р. Абдрахманова. Уфа: Информреклама, 2007. 184 с.). Почвы маломощные, в основном, дерново-подзолистые на Севере, горные светло-серые лесные, горные выщелоченные и типичные черноземы на Юге в понижениях - торфяно-гелевые, на вершинах - горно-луговые (Мукатанов, А.Х. Ландшафты и почвы Башкортостана / А.Х. Мукатанов. Уфа: УрО РАН, 1992. 117 с.; Хазиев, Ф.Х. Почвы Башкортостана / Ф.Х. Хазиев, А.Х. Мукатанов. Уфа: Гилем, 1995. Т. I. 384 с.; 1997, Габбасова, И.М. Почвенный покров / И.М. Габбасова, И.К. Хабиров // Проблемы экологии: принципы их решения на примере Южного Урала: сб. ст. М.: Наука, 2003. С. 29–38.). В горной части и на западном склоне Башкирского (Южного) Урала распространены широколиственные, темнохвойно-широколиственные, а на Востоке - светлохвойные леса. На Юге растительность имеет характер горной лесостепи. На склонах распространены заросли степных кустарников. Ландшафты Башкирского (Южного) Урала подчинены высотной поясности (Кучеров, Е.В. Календарь природы Башкирии / Е.В. Кучеров. Уфа: Башкирское книжное издательство, 1984. 63 с.; Кучеров, Е.В. По Южному Уралу / Е.В. Кучеров. Уфа: Слово, 1996. 576 с.; Кучеров Е.В. Календарь природы Башкортостана / Е.В. Кучеров. Уфа: Китап, 2001. 63 с.; Швецов, П.Н. Башкирский (Южный) Урал / П.Н. Швецов, И.М. Япаров // Башкирская энциклопедия: в 7 т. / гл. ред. М.А. Ильгамов. Уфа: Башк. энцикл., 2005. Т. 1. А – Б. С. 371). Животный мир представлен таежно-лесными и степными видами. На Башкирском (Южном) Урале расположен город Белорецк.

 Башкирское Предуралье протянулось к Западу от Уральских гор, приурочено к восточной окраине Русской платформы и Предуральскому прогибу. (Тахаев, Х.Я. Башкирия (экономико-географическая характеристика) / Х.Я. Тахаев. М.: Гос. изд-во географ. лит-ры, 1950. 324 с.; Хисматов, М.Ф. Башкирия: экономико-географический очерк / М.Ф. Хисматов. Уфа: Башк. книж. изд-во, 1968. 288 с.; Хисматов, М.Ф. Башкирия: экономико-географический очерк / М.Ф. Хисматов. Уфа: Башк. книж. изд-во, 1979. 192 с.; Хисматов, М.Ф. Башкирия моя / М.Ф. Хисматов. Уфа: Башк. книж. изд-во, 1987. 160 с.; Хайретдинов, А.Ф. Белебеевская возвышенность / А.Ф. Хайретдинов. Уфа: Башк. книж. изд-во, 1984. 160 с.; Швецов, П.Н. Башкирское Предуралье / П.Н. Швецов, И.М. Япаров // Башкирская энциклопедия: в 7 т. / гл. ред. М.А. Ильгамов. Уфа: Башк. энцикл., 2005. Т. 1. А – Б. С. 377-378).

Климат Башкирского Предуралья характеризуется влиянием Уральских гор, резко выраженной неустойчивостью. Лето - с преобладанием ясной погоды, кучевой облачностью в середине дня. Средняя температура +19,2 oС (Тахаев, Х.Я. Башкирия (экономико-географическая характеристика) / Х.Я. Тахаев. М.: Гос. изд-во географ. лит-ры, 1950. 324 с.; Хисматов, М.Ф. Башкирия: экономико-географический очерк / М.Ф. Хисматов. Уфа: Башк. книж. изд-во, 1968. 288 с.; Хисматов, М.Ф. Башкирия: экономико-географический очерк / М.Ф. Хисматов. Уфа: Башк. книж. изд-во, 1979. 192 с.; Хисматов, М.Ф. Башкирия моя / М.Ф. Хисматов. Уфа: Башк. книж. изд-во, 1987. 160 с.; Кучеров, Е.В. Календарь природы Башкирии / Е.В. Кучеров. Уфа: Башкирское книжное издательство, 1984. 63 с.; Кучеров, Е.В. По Южному Уралу / Е.В. Кучеров. Уфа: Слово, 1996. 576 с.; Кучеров Е.В. Календарь природы Башкортостана / Е.В. Кучеров. Уфа: Китап, 2001. 63 с.; Лапиков, В.В. Климатическая характеристика регионов и трансрегиональный перенос токсикантов в связи с синоптическими ситуациями / В.В. Лапиков // Проблемы экологии: принципы их решения на примере Южного Урала: сб. ст. М.: Наука, 2003. С. 38-49.; Швецов, П.Н. Башкирское Предуралье / П.Н. Швецов, И.М. Япаров // Башкирская энциклопедия: в 7 т. / гл. ред. М.А. Ильгамов. Уфа: Башк. энцикл., 2005. Т. 1. А – Б. С. 377-378). Поверхностные воды относятся в основном к бассейнам реки Белой. (Балков, В.А. Водные ресурсы Башкирии / В.А. Балков. Уфа: Башк. книж. изд-во, 1978. 176 с.; Гареев, А.М. Реки и озера Башкортостана / А.М. Гареев. Уфа: Китап, 2001. 260 с. Абдрахманов, Р.Ф. Гидрогеологические условия / Р.Ф. Абдрахманов // Проблемы экологии: принципы их решения на примере Южного Урала: сб. ст. М.: Наука, 2003. С. 14–29.; Абдрахманов, Р.Ф. Гидрогеоэкология Башкортостана / Р.Ф. Абдрахманов. Уфа: Информреклама, 2005. 344 с. Абдрахманов, Р.Ф. Пресные подземные воды Башкортостана / Р.Ф. Абдрахманов, Ю.Н. Чалов, Е.Р. Абдрахманова. Уфа: Информреклама, 2007. 184 с.). Почвенный покров представлен основными типами, свойственными лесной, лесостепной и степной зонам. На Севере, под широколиственно-хвойными лесами - подзолистые и дерново-подзолистые, серые лесные почвы, в центральной и южной части - оподзоленные, выщелоченные, типичные, типичные карбонатные, обыкновенные и южные черноземы (Мукатанов, А.Х. Ландшафты и почвы Башкортостана / А.Х. Мукатанов. Уфа: УрО РАН, 1992. 117 с.; Хазиев, Ф.Х. Почвы Башкортостана / Ф.Х. Хазиев, А.Х. Мукатанов. Уфа: Гилем, 1995. Т. I. 384 с.; 1997, Габбасова, И.М. Почвенный покров / И.М. Габбасова, И.К. Хабиров // Проблемы экологии: принципы их решения на примере Южного Урала: сб. ст. М.: Наука, 2003. С. 29–38.). В растительном покрове заметны уменьшение роли западных и повышение заволжско-казахстанских видов растительности (Кучеров, Е.В. Календарь природы Башкирии / Е.В. Кучеров. Уфа: Башкирское книжное издательство, 1984. 63 с.; Кучеров, Е.В. По Южному Уралу / Е.В. Кучеров. Уфа: Слово, 1996. 576 с.; Кучеров Е.В. Календарь природы Башкортостана / Е.В. Кучеров. Уфа: Китап, 2001. 63 с.). Высокая степень развития промышленности и сельскохозяйственной освоенности территории обусловили подъем засоленных грунтовых вод, исчезновение родников, обмеление рек, эрозию почвы, дигрессию пастбищ. Почти на всей территории ведется добыча нефти. В Башкирском Предуралье расположены города: Уфа, Стерлитамак, Салават, Мелеуз, Ишимбай, Нефтекамск, Бирск, Белебей, Туймазы и др. (Швецов, П.Н. Башкирское Предуралье / П.Н. Швецов, И.М. Япаров // Башкирская энциклопедия: в 7 т. / гл. ред. М.А. Ильгамов. Уфа: Башк. энцикл., 2005. Т. 1. А – Б. С. 377-378).

 Башкирское Зауралье протянулось узкой полосой вдоль восточной границы РБ и сливается за ее пределами с Западно-Сибирской равниной. Поверхность имеет общий наклон на Востоке. Рельеф его сильно расчленен, представлен мелкосопочником и озерными котловинами. Обнажаются породы силура, девона и карбона. Богато медноколчеданными, марганцевыми и хромитовыми рудами, россыпным и рудным золотом, декоративными яшмами (Тахаев, Х.Я. Башкирия (экономико-географическая характеристика) / Х.Я. Тахаев. М.: Гос. изд-во географ. лит-ры, 1950. 324 с.; Хисматов, М.Ф. Башкирия: экономико-географический очерк / М.Ф. Хисматов. Уфа: Башк. книж. изд-во, 1968.288 с.; Хисматов, М.Ф. Башкирия: экономико-географический очерк / М.Ф. Хисматов. Уфа: Башк. книж. изд-во, 1979. 192 с.; Хисматов, М.Ф. Башкирия моя / М.Ф. Хисматов. Уфа: Башк. книж. изд-во, 1987. 160 с.; Швецов, П.Н. Башкирское Зауралье / П.Н. Швецов, И.М. Япаров // Башкирская энциклопедия: в 7 т. / гл. ред. М.А. Ильгамов. Уфа: Башк. энцикл., 2005. Т. 1. А – Б. С. 374-375; Гильманова, Г.Р. Структура и состояние природно-территориальных комплексов равнинного Башкирского Зауралья / Г.Р. Гильманова, А.Ю. Кулагин // Изв. Самарского научного центра РАН. 2012. Т. 14, № 1. С. 43–51). На климат Башкирского Зауралья влияет его положение в "барьерной тени". Зима холодная и малоснежная, лето - теплое и засушливое. В северной части региона характеризуется среднемесячными температурами июля +18 oС, января - –16 oС. Часты засухи и суховеи. На юге региона среднемесячная температура июля повышается до +21 oС. (Тахаев, Х.Я. Башкирия (экономико-географическая характеристика) / Х.Я. Тахаев. М.: Гос. изд-во географ. лит-ры, 1950. 324 с.; Хисматов, М.Ф. Башкирия: экономико-географический очерк / М.Ф. Хисматов. Уфа: Башк. книж. изд-во, 1968.288 с.; Хисматов, М.Ф. Башкирия: экономико-географический очерк / М.Ф. Хисматов. Уфа: Башк. книж. изд-во, 1979. 192 с.; Хисматов, М.Ф. Башкирия моя / М.Ф. Хисматов. Уфа: Башк. книж. изд-во, 1987. 160 с.; Кучеров, Е.В. Календарь природы Башкирии / Е.В. Кучеров. Уфа: Башкирское книжное издательство, 1984. 63 с.; Кучеров, Е.В. По Южному Уралу / Е.В. Кучеров. Уфа: Слово, 1996. 576 с.; Кучеров Е.В. Календарь природы Башкортостана / Е.В. Кучеров. Уфа: Китап, 2001. 63 с.; Лапиков, В.В. Климатическая характеристика регионов и трансрегиональный перенос токсикантов в связи с синоптическими ситуациями / В.В. Лапиков // Проблемы экологии: принципы их решения на примере Южного Урала: сб. ст. М.: Наука, 2003. С. 38-49.; Швецов, П.Н. Башкирское Зауралье / П.Н. Швецов, И.М. Япаров // Башкирская энциклопедия: в 7 т. / гл. ред. М.А. Ильгамов. Уфа: Башк. энцикл., 2005. Т. 1. А – Б. С. 374-375; Гильманова, Г.Р. Структура и состояние природно-территориальных комплексов равнинного Башкирского Зауралья / Г.Р. Гильманова, А.Ю. Кулагин // Изв. Самарского научного центра РАН. 2012. Т. 14, № 1. С. 43–51). Основные реки: Урал с притоками Таналык, Сакмара, Большой Кизил (Каспийского бассейна), Уй (Карского бассейна); озeра: Банное, Мулдаккуль, Ургун, Чебаркуль, Атавлы, Талкас, Культубан и др. (Балков, В.А. Водные ресурсы Башкирии / В.А. Балков. Уфа: Башк. книж. изд-во, 1978. 176 с.; Гареев, А.М. Реки и озера Башкортостана / А.М. Гареев. Уфа: Китап, 2001. 260 с. Абдрахманов, Р.Ф. Гидрогеологические условия / Р.Ф. Абдрахманов // Проблемы экологии: принципы их решения на примере Южного Урала: сб. ст. М.: Наука, 2003. С. 14–29.; Абдрахманов, Р.Ф. Гидрогеоэкология Башкортостана / Р.Ф. Абдрахманов. Уфа: Информреклама, 2005. 344 с.; Абдрахманов, Р.Ф. Пресные подземные воды Башкортостана / Р.Ф. Абдрахманов, Ю.Н. Чалов, Е.Р. Абдрахманова. Уфа: Информреклама, 2007. 184 с.). Распространены выщелоченные, неполноразвитые черноземы на Севере и карбонатные, солонцеватые черноземы на Юге. Повсеместно на понижениях распространены болотно-торфяные низинные и лугово-болотные почвы (Мукатанов, А.Х. Ландшафты и почвы Башкортостана / А.Х. Мукатанов. Уфа: УрО РАН, 1992. 117 с.; Хазиев, Ф.Х. Почвы Башкортостана / Ф.Х. Хазиев, А.Х. Мукатанов. Уфа: Гилем, 1995. Т. I. 384 с.; 1997, Габбасова, И.М. Почвенный покров / И.М. Габбасова, И.К. Хабиров // Проблемы экологии: принципы их решения на примере Южного Урала: сб. ст. М.: Наука, 2003. С. 29–38.; Гильманова, Г.Р. Структура и состояние природно-территориальных комплексов равнинного Башкирского Зауралья / Г.Р. Гильманова, А.Ю. Кулагин // Изв. Самарского научного центра РАН. 2012. Т. 14, № 1. С. 43–51.). Растительность Башкирского Зауралья представлена переходными лесостепными и степными ассоциациями. (Кучеров, Е.В. Календарь природы Башкирии / Е.В. Кучеров. Уфа: Башкирское книжное издательство, 1984. 63 с.; Кучеров, Е.В. По Южному Уралу / Е.В. Кучеров. Уфа: Слово, 1996. 576 с.; Кучеров Е.В. Календарь природы Башкортостана / Е.В. Кучеров. Уфа: Китап, 2001. 63 с.; Гильманова, Г.Р. Структура и состояние природно-территориальных комплексов равнинного Башкирского Зауралья / Г.Р. Гильманова, А.Ю. Кулагин // Изв. Самарского научного центра РАН. 2012. Т. 14, № 1. С. 43–51.). На экологическую обстановку Башкирского Зауралья большое влияние оказывают предприятия по добыче медноколчеданных руд и золота с карьерами и отвалами горных пород. Башкирское Зауралье - важнейший район возделывания пшеницы, мясо-молочного скотоводства, овцеводства. Центрами Башкирского Зауралья являются города: Учалы, Сибай, Баймак (Швецов, П.Н. Башкирское Зауралье / П.Н. Швецов, И.М. Япаров // Башкирская энциклопедия: в 7 т. / гл. ред. М.А. Ильгамов. Уфа: Башк. энцикл., 2005. Т. 1. А – Б. С. 374-375).

2.2. Эколого-географическая характеристика отдельных районов исследования

2.2.1. Караидельский район Республики Башкортостан

Рисунок 2. Карта Караидельского района РБ

Район расположен на северо-восточной части Республики Башкортостан и граничит с Аскинским, Балтачевским, Благовещенским, Дуванским, Мишкинским и Нуримановским районами. Площадь административно-территориальной единицы составляет 3664 км2. Районный центр - с.Караидель. Территория района занимает часть Уфимского плато. Образовано антиклинальным поднятием нижнепермских известняков и доломитов. Интенсивно развит карст. Восточный склон резко обрывается в сторону Юрюзано-Айской равнины, а западный - пологий - сливается с Прибельской равниной. Междуречные пространства плоские и имеют высоту
450-500 м (
Голубченко, И.В. Кариадельский район / И.В.Голубченко, Г.Н.Искандарова // Башкирская энциклопедия: в 7 т. / гл. ред. М.А. Ильгамов. Уфа: Башк. энцикл., 2007. Т. 3. З – К. С. 325-326; Караидельский район [Электронный ресурс]: официальный ресурс. Режим доступа: http://www.admkaraidel.ru/). 

Почвы подзолистые, светло-серые и серые лесные, на западе - оподзоленные черноземы. Район богат лесами из пихты, ели, сосны, березы, дуба. 2347 км2 площади занимают леса.

Территория района имеет месторождения нефти (Кушкульское), располагает полезными ископаемыми кирпичной глины (Артакульское и Нагретдиновское), строительного камня (Байкинское), песка (Ниж. Суянское), гравия и известняка. На территории района нет месторождений минерально-сырьевых ресурсов, руд Караидельский район [Электронный ресурс]: официальный ресурс. Режим доступа: http://www.admkaraidel.ru/).

На реки приходится 18,7 км2 площади. Протекает р.Уфа с притоками Юрюзань, Кирзя, Байки, Урюш. Распределение подземных вод в пределах Караидельского региона контролируется вертикальной газогидрогеохимической зональностью, отражающей историю его гидрогеологического развития и современные процессы в системе вода – порода – газ – органическое вещество. Суть ее заключается в последовательном замещении с глубиной гидрокарбонатных вод (до 1 г/л) сульфатными (1-20 г/л), сульфатно-хлоридными (5-35 г/л) и хлоридными (35-400 г/л) (Абдрахманов, Р.Ф. Гидрогеоэкология Башкортостана / Р.Ф. Абдрахманов. Уфа: Информреклама, 2005. 344 с.).

Все потребности района в хозяйственно-питьевой воде обеспечиваются за счет местных ресурсов подземных вод. По бактериологическим и химическим показателям воды отвечают требованиям ГОСТа 2874 -82 «Вода питьевая», на некоторых населенных пунктах отмечается превышение жесткости на 2-3 мг экв/л. Подземные воды используются с помощью скважин, расположенных в самих населенных пунктах или в непосредственной близости от них. Очистка воды питьевой отсутствует (жесткость воды в среднем составляет 10 мг/л). Централизованная система водоснабжения имеется в 21 населенных пунктах. Источником водоснабжения населенных пунктов, сельскохозяйственных объектов, объектов отдыха принимаются подземные воды водоносного горизонта артинского яруса. Для населенных пунктов с развитым производством приняты центральные системы водоснабжения. Для малых населенных пунктов автономное с водозаборами в виде мелкотрубчатых и шахтных колодцев и из родников. Централизованное обеспечение потребности в воде мелких населенных пунктов решается за счет одиночных скважин в радиусе от 0,5 до 1,0 км от потребителя. Глубина скважин в основном в пределах 50-70 м. Ориентировочный дебет скважин от 150 до 260 м3/сут. Водопотребление определяется в соответствии с СНиП 2.04.02-84 и нормами технологического проектирования. (Абдрахманов, Р.Ф. Пресные подземные воды Башкортостана / Р.Ф. Абдрахманов, Ю.Н. Чалов, Е.Р. Абдрахманова. Уфа: Информреклама, 2007. 184 с.).

Протяженность дорог на территории района составляет 575 км, из них с твердым покрытием 540 км, в том числе с асфальтово-бетонным покрытием 101,9 км. Из них муниципальных дорог 270 км, из них с твердым покрытием 72 км. Территорию района в широтном направлении пересекает автомобильная дорога республиканского значения Бирск - Месягутово-Сулея (Голубченко, И.В. Кариадельский район / И.В.Голубченко, Г.Н.Искандарова // Башкирская энциклопедия: в 7 т. / гл. ред. М.А. Ильгамов. Уфа: Башк. энцикл., 2007. Т. 3. З – К. С. 325-326; Караидельский район [Электронный ресурс]: официальный ресурс. Режим доступа: http://www.admkaraidel.ru/).

 Численность постоянного населения в районе составила на 1 января 2012 года 27586 человек. Средняя продолжительность жизни в районе составляет 66 лет, в том числе мужчин 61, женщин 71 год. Трудоспособное население в трудоспособном возрасте (с 16 до 55 (60) лет) за 2010 год составило 13568 человек. Население старше трудоспособного возраста (с 16 до 55 (60) лет и старше) - 8318 человек. Трудовые ресурсы района по состоянию на 01.01.10 года составляют 14480 человек. Численность занятых в экономике 7680 человек. В структуре занятости численность работников занятых в промышленности и лесном хозяйстве составляет 17,4 %, в сельском хозяйстве – 30,1%, в строительстве – 3,9 %, транспорте и связи – 2.9%, прочих отраслях хозяйства – 45,7% (Караидельский район [Электронный ресурс]: официальный ресурс. Режим доступа: http://www.admkaraidel.ru/).

 Район лесопромышленно-сельскохозяйственный. Под сельскохозяйственными землями занято 119,7 тыс. га (35,6 % территории района), в том числе под пашнями – 76,2 тыс. га, пастбищами – 23,5 тыс. га, сенокосами – 19,8 тыс. га. Основные отрасли – зерновое хозяйство, картофелеводство, молочно-мясное скотоводство, свиноводство. В с.Байкибашево находятся маслозавод, РТП. Площадь Караидельского лесхоза составляет 185,7 тыс. га с общим запасом древесины 25,1 млн. м3, из к-рого 7,8 млн. м3 хвойные породы. Заготовителями древесины являются: Караидельский межхоз. лесхоз, Башлеспром, Бугульминское лесозаготовительное предприятие (Голубченко, И.В. Кариадельский район / И.В.Голубченко, Г.Н.Искандарова // Башкирская энциклопедия: в 7 т. / гл. ред. М.А. Ильгамов. Уфа: Башк. энцикл., 2007. Т. 3. З – К. С. 325-326; Караидельский район [Электронный ресурс]: официальный ресурс. Режим доступа: http://www.admkaraidel.ru/).

Оказание медицинской помощи населению осуществляется МУЗ Караидельская ЦРБ. В районе действуют: центральная районная больница, 7 сельских врачебных амбулаторий, 56 фельдшерско-акушерских пунктов. Коечный фонд по району составляет 140 коек. За 11 месяцев 2009 года было произведено 8149 выездов скорой помощи, что составляет 98,7 % муниципального плана. Оказано стационарной помощи в количестве 47426 койко-дней, в дневном стационаре проведено 19681 пациенто-дня. Количество врачебных посещений составило 246603 ед (Голубченко, И.В. Кариадельский район / И.В.Голубченко, Г.Н.Искандарова // Башкирская энциклопедия: в 7 т. / гл. ред. М.А. Ильгамов. Уфа: Башк. энцикл., 2007. Т. 3. З – К. С. 325-326).

На берегах р.Уфы расположен физкультурно-оздоровительный комплекс «Звездный» уфимского моторостроительного производственного объединения и около двадцати различных ведомственных и частных баз отдыха спортивно – оздоровительной направленности (Голубченко, И.В. Кариадельский район / И.В.Голубченко, Г.Н.Искандарова // Башкирская энциклопедия: в 7 т. / гл. ред. М.А. Ильгамов. Уфа: Башк. энцикл., 2007. Т. 3. З – К. С. 325-326).

2.2.2. Краснокамский район Республики Башкортостан

Рисунок 3. Карта Краснокамского района РБ

 Район расположен на северо-западе Башкортостана. На западе и северо-западе граничит с Удмуртской Республикой, на юго-западе с Республикой Татарстан. Граничит с Янаульским районом на севере, Калтасинским - на востоке, Дюртюлинским  и Илишевским районами на юге. Площадь района составляет 1 595 км². Административный центр село Николо-Березовка. В составе района 14 административных единиц объединяющих 68 сельских населённых пунктов. На территории Краснокамского района расположены два города - Нефтекамск и Агидель, население которых составляет около 150 тысяч человек. Численность населения составляет 27606 человек, в том числе 6015 человека проживают в селе Николо-Березовка, 3888 - в селе Куяново, 1,100 – в селе Новонагаево. Средняя плотность населения 17,3 чел/ км² (Голубченко, И.В. Краснокамский район / И.В.Голубченко, Г.Н.Искандарова // Башкирская энциклопедия: в 7 т. / гл. ред. М.А. Ильгамов. Уфа: Башк. энцикл., 2007. Т. 3. З – К. С. 523-524; Краснокамский район [Электронный ресурс]: официальный ресурс. Режим доступа: http://www.krasnokama.ru/).

Восточная часть района расположена на Прибельской увалисто-волнистой равнине, а западная - на Прикамской низменной равнине. Находится в пределах Верхнее-Камской впадины и Бирской седловины. Левобережье Камы шириной 50-60 км, начиная от реки Буй, сглажено древним ледником покровного типа, двигавшимся около 600 млн. лет назад с юго-востока на северо-запад. Общая высота рельефа 150-300 м над уровнем моря (Голубченко, И.В. Краснокамский район / И.В.Голубченко, Г.Н.Искандарова // Башкирская энциклопедия: в 7 т. / гл. ред. М.А. Ильгамов. Уфа: Башк. энцикл., 2007. Т. 3. З – К. С. 523-524).

Климат района умеренно континентальный, незначительно засушливый, характеризуется холодной зимой (средняя температура января - минус 15,С۫ ) и умеренно жарким летом (средняя температура июля – плюс 18,60С۫), неустойчивым годовым ходом, резкой сменой тепла и холода. Максимальная глубина промерзания почвы – 130 см (от 25 см в ноябре до 85 см в марте) Среднегодовое количество осадков – 450 мм. Относительная среднегодовая влажность воздуха 76% . Среднегодовая продолжительность солнцестояния 1941 ч. Преобладают южные и юго-западные ветра (Голубченко, И.В. Краснокамский район / И.В.Голубченко, Г.Н.Искандарова // Башкирская энциклопедия: в 7 т. / гл. ред. М.А. Ильгамов. Уфа: Башк. энцикл., 2007. Т. 3. З – К. С. 523-524).

В последние десятилетия наблюдаются некоторые нежелательные изменения природных, в частности, климатических особенностей. Сказывается влияние не только объективно глобальных факторов, но и интенсивной хозяйственной деятельности. Это вырубка лесов под водохранилище Нижнекамской ГЭС, бурение огромного количества нефтяных и нагнетательных скважин, прокладка многочисленных трубопроводов, сооружений линий электропередач. Уменьшение площади лесов обернулось усилением ветровой эрозии почв, частичным усыханием малых речек и родников.

Район имеет разветвленную речную сеть. По территории района протекают реки Белая, Кама, Амзя, Березовка, Кельтей, Тыхтем, Быстрый Танып. В долине Белой много озер, стариц. Краснокамский район является наиболее заболоченным в республике. Болота занимают более 25% его территории. Самое крупное болото – Ак-Хаз площадью 1102 га (Гидрогеологические условия / Р.Ф. Абдрахманов // Проблемы экологии: принципы их решения на примере Южного Урала: сб. ст. М.: Наука, 2003. С. 14–29.).

Наличие источников сероводородных минеральных вод и лечебной грязи способствовали созданию здесь ООО «Комплекс реабилитации и профилактики – санаторий профилакторий «Хазино» (вместимость – 103 человек) базирующегося в с. Редькино и ООО «Комплекс реабилитации и профилактики санаторий профилакторий «Сосновый бор» (вместимость – 115 человек) расположенного на берегу Камы (с. Николо-Березовка).

Гидрогеологический режим в целом стабилен. Но в связи с бурным развитием нефтедобычи и закачкой в недра больших объемов жидкости для поддержания пластового давления подземные воды местами утратили первозданную чистоту. Отмечены факты загрязнения поверхностных вод.

Химический состав и минерализация речных вод весьма изменчивы, что связано, с одной стороны, с разнообразием пород, слагающих водосборы, а с другой — с техногенным воздействием на поверхностные и подземные воды. На значительной части Камско-Бельского понижения вода рек имеет гидрокарбонатносульфатный и сульфатный кальциевый состав, минерализацию от 1 до 3 г/л, связанные с разгрузкой солоноватых (2–3 г/л) подземных вод из уфимских и кунгурских отложений (Абдрахманов, Р.Ф. Пресные подземные воды Башкортостана / Р.Ф. Абдрахманов, Ю.Н. Чалов, Е.Р. Абдрахманова. Уфа: Информреклама, 2007. 184 с.).

Преобладают дерново-подзолистые, серые лесные и слабоподзолистые песчаные почвы. Природно-климатические условия благоприятны для прорастания хвойных и мягколиственных пород. Лесами покрыто 20,1% территории. Они занимают 38,4 тыс. га, в том числе 26,3 тыс. га Государственного лесного фонда. Лесообразующими породами являются сосна, ель, пихта, лиственница, дуб, клен, береза, осина, ольха, вяз, липа, тополь, ива. Из плодовых кустарников и ягодников распространены черемуха, рябина, шиповник, калина, малина, брусника, черника, земляника. Произрастают реликтовые сосны, охраняемые государством как памятники природы.

Район промышленно-сельскохозяйственный. Аграрный сектор района представляют 11 сельхозпредприятий, МУСП, 3 ООО, 29 крестьянско-фермерских хозяйств специализируются на выращивании озимой ржи, яровой пшеницы, кормовых культур, картофеля, разведении крупного рогатого скота молочно-мясного направления. На территории района находятся ООО «Кармановский рыбхоз», рыбопромысловый участок ГУП «Башкиррыбхоз», МУП «Камский элеватор», лесхоз, инкубаторная станция. (Голубченко, И.В. Краснокамский район / И.В.Голубченко, Г.Н.Искандарова // Башкирская энциклопедия: в 7 т. / гл. ред. М.А. Ильгамов. Уфа: Башк. энцикл., 2007. Т. 3. З – К. С. 523-524; Краснокамский район [Электронный ресурс]: официальный ресурс. Режим доступа: http://www.krasnokama.ru/).

Полезные ископаемые представлены месторождениями нефти (Арланское, Саузбашевское, Наратовское), керамзитовых (Ташкиновское, Крымсараевское) и кирпичных (Можарское, Новнагаевское) глин и суглинков, песчано-гравийной смеси (Нижнее-Татышевское, Сакловское, Старо-Янзигитовское), агрономических руд (Раздольское, Сакловское). Широко распространены торфяники. Наиболее значительные из них – Катай площадью 1681 га и Ак-Саз 1511 га. В междуречье Камы и Белой на глубине 1200-1450 м имеются залежи каменных углей. Они являются частью Камского каменноугольного бассейна. Мощность пластов достигает 22 м. Добыча пока не налажена. (Голубченко, И.В. Краснокамский район / И.В.Голубченко, Г.Н.Искандарова // Башкирская энциклопедия: в 7 т. / гл. ред. М.А. Ильгамов. Уфа: Башк. энцикл., 2007. Т. 3. З – К. С. 523-524).

Основу промышленности составляет нефтедобыча. В 1955 году возле деревни Ашит пробил первый нефтяной фонтан Арланского месторождения, что послужило началом новой эпохи в развитии края. 1 октября 1965 года началось освоение другого, Хазинского нефтяного месторождения. На сегодняшний день работы по добыче нефти осуществляют 4 предприятия НГДУ «Арланнефть» ООО «Башнефть-добыча». Арланское месторождение является многопластовым и относится к разряду крупных нефтяных месторождений России. Оно отличается исключительно сложными геолого-физическими свойствами коллекторов и физико-химическими свойствами флюидов, которые предопределили и сложности его разработки (Баймухаметов, К.С. Геологическое строение и разработка Арланского нефтяного месторождения / К.С. Баймухаметов,  К.Х. Гайнуллин, А.Ш. Сыртланов [и др.]. Уфа: РИЦ АНК "Башнефть", 1997. 386 с.).

Продуктивным является 4 толщи - известняки турнейского яруса, пласты песчаники, корбанатные коллекторы московского яруса и пласт известняка верейского горизонта. Пласты основного объекта разработки, терригенной толщи нижнего карбона, нефтенасыщены на огромной площади. Коллекторы продуктивной толщи чрезвычайно неоднородны: в разрезе выделяется до 9 пластов-песчаников, развитых на площади месторождения неповсеместно; их толщины, пористость, проницаемость, глинистость варьируют в широких пределах(Баймухаметов, К.С. Геологическое строение и разработка Арланского нефтяного месторождения / К.С. Баймухаметов,  К.Х. Гайнуллин, А.Ш. Сыртланов [и др.]. Уфа: РИЦ АНК "Башнефть", 1997. 386 с.).

Нефть высокосернистая, смолистая, обладает большой вязкостью с малой газонасыщенностью. Нефти терригенной толщи нижнего карбона тяжелые (плотность при давлении насыщения 0,875), сернистые (до 3%), с низким выходом светлых фракций, парафинистые (до 3%), высокосмолистые. Начальный гидродинамический режим большинства залежей замкнутый, упругий. Лишь в северной части месторождения в одном из основных пластов VI проявляется активность контурных вод. В промежуточных пластах очень сильно влияние литологического фактора. Плотность воды, насыщающая пласты в данном месторождении - 1003 кг/м3, минерализированная. Основными ионами являются Cl+, HCO3, CO32, Nab, Ca2+, Mg2+, K+. Обводненность продукции за 1996 г. составила 92%. Коэффициент сжимаемости – 0,004-0,005%. Вязкость воды в пластовых условиях – 0,8 СП. Как показывают технологические расчеты и фактические данные, добычи нефти сопровождаются излечением из пластов огромного количества попутной воды, что приводит к удлинению сроков разработки и более низкой нефтеотдаче по сравнению с месторождениями, содержащими менее вязкую нефть (Баймухаметов, К.С. Геологическое строение и разработка Арланского нефтяного месторождения / К.С. Баймухаметов,  К.Х. Гайнуллин, А.Ш. Сыртланов [и др.]. Уфа: РИЦ АНК "Башнефть", 1997. 386 с.).

По территории района проходит Горьковская железная дорога (ветка Амзя - Нефтекамск - Агидель), автомобильные дороги Дюртюли - Нефтекамск, Краснохолмский - Николо-Березовка, Нефтекамск - Янаул. Входит в северо-западный экономический регион (Краснокамский район [Электронный ресурс]: официальный ресурс. Режим доступа: http://www.krasnokama.ru/).

Медицинскую помощь населению оказывает Государственное бюджетное учреждение здравоохранения РБ Краснокамская районная больница (общее терапевтическое №1 и поликлиническое отделения, отделение скорой медицинской помощи, аптечный пункт расположенные в с. Николо-Березовка, общее терапевтическое № 2 с палатой интенсивной терапии, поликлиническое, сестринское отделения расположенное в с. Куяново, отделение врача общей практики в селе Новокабаново, 33 фельдшерско-акушерских пунктов). В октябре 2003 года начал функционировать социальный приют для детей и подростков. В 2004 году открылся Реабилитационный центр для детей и инвалидов с ограниченными возможностями. В 2005 году введен в эксплуатацию детский оздоровительный лагерь «Кама» (Голубченко, И.В. Краснокамский район / И.В.Голубченко, Г.Н.Искандарова // Башкирская энциклопедия: в 7 т. / гл. ред. М.А. Ильгамов. Уфа: Башк. энцикл., 2007. Т. 3. З – К. С. 523-524).

2.2.3. Салаватский район Республики Башкортостан

Рисунок 4. Карта Салаватского района РБ

 Муниципальный район Салаватский район расположен в северо-восточной части Республики Башкортсотан, граничит с Челябинской областью и Дуванским, Кигинским и Нуримановским районами РБ. Общая площадь территории  2182 км2. Административный центр с. Малояз расположен на левом берегу р. Юрюзань, в 183 км к северо-востоку от г.Уфы и в 29 км до ближайшей железнодорожной станции Кропачево Челябинской области (Ширгазин, Р.З. Салаватский район / Р.З. Ширгазин // Башкирская энциклопедия: в 7 т. / гл. ред. М.А. Ильгамов. Уфа: Башк. энцикл., 2009. Т. 5. П – С. С. 391-392; Салаватский район [Электронный ресурс]: официальный ресурс. Режим доступа: http://www.admmaloyaz.ru/).

 Средняя плотность населения - 12, 8 чел./км2 . Численность населения на 01.01.2011 г. 27916 чел.  Около 17 тыс. чел. (61% населения района) находится в трудоспособном возрасте. Общее количество трудовых ресурсов составляет 13,5 тыс. чел. В районе  16 сельских советов, 60 сельских населенных пунктов. Населенные пункты с числом жителей до 50 чел. составляют 10%, от 50 до 100 чел. – 8,3% от 100 до 500 чел. – 53,3%, от 500 до 1,0 тыс. чел. – 18,3% (Ширгазин, Р.З. Салаватский район / Р.З. Ширгазин // Башкирская энциклопедия: в 7 т. / гл. ред. М.А. Ильгамов. Уфа: Башк. энцикл., 2009. Т. 5. П – С. С. 391-392; Салаватский район [Электронный ресурс]: официальный ресурс. Режим доступа: http://www.admmaloyaz.ru/ ).

Климат резкоконтинентальный, умеренно прохладный, влажный. Среднегодовая температура воздуха 1,5 оC, средняя температура января
-16
оC, июля - 17 оC. Общая продолжительность периода с температурой выше 0 в районе составляет 190-200 дней. Среднегодовая сумма осадков составляет 679,4 мм (Ширгазин, Р.З. Салаватский район / Р.З. Ширгазин // Башкирская энциклопедия: в 7 т. / гл. ред. М.А. Ильгамов. Уфа: Башк. энцикл., 2009. Т. 5. П – С. С. 391-392).

Район является зоной рискованного земледелия со скотоводческо-зерновой специализацией сельского хозяйства. В районе проводятся мероприятия по совершенствованию структуры посевных площадей для развития животноводства. В настоящее время посевная площадь занимает 12,5 тыс. га, в т.ч. зерновых культур 11 тыс. га. Сельскохозяйственные предприятия специализируются на выращивании зерновых культур, кормовых культур, картофеля, разведении крупного рогатого скота мясомолочного направления и др. Развито овощеводство, свиноводство, активно развивается пчеловодство (Ширгазин, Р.З. Салаватский район / Р.З. Ширгазин // Башкирская энциклопедия: в 7 т. / гл. ред. М.А. Ильгамов. Уфа: Башк. энцикл., 2009. Т. 5. П – С. С. 391-392).

Промышленная деятельность Салаватского района представлена, в основном, переработкой сельскохозяйственной продукции, добычей полезных ископаемых и обрабатывающим производством. Имеются месторождения бокситов (Новое, Айские), известняка (Мурсалимкинское, Чебаркульское, Язги-Юртовское), цементных глин (Ягодное), песка-отощителя (Лагеровское), песчано-гравийной смеси (Ялан-Кульское), агрономических руд (Мещегаровское, Покровское), глин и суглинков (Махмутовское. Несмотря на их наличие, строительные предприятия испытывают дефицит. На Айском месторождени недропользователем ООО «Боксит» проводятся подготовительные работы в целях добычи сырья для цементного производства. Месторождения Новое и Улуирское-1 находятся в нераспределенном фонде недр. Есть небольшие торфяные болота (Мещегаровское, Ак-Шишминское, Лагеровское и др.) общей площадью 600 га. Ресурсы торфа не используются. В 2003 году в поисках нефти недалеко от деревни Идельбай начались буровые работы Уфимским УБР (Ширгазин, Р.З. Салаватский район / Р.З. Ширгазин // Башкирская энциклопедия: в 7 т. / гл. ред. М.А. Ильгамов. Уфа: Башк. энцикл., 2009. Т. 5. П – С. С. 391-392).

Транспортная освоенность территории невысокая. Дорожная сеть представлена автодорогами Кропачево – Малояз – Месягутово – Большеустьикинское, Малояз – Верхние Киги – Новобелокатай. На юге территорию пересекает железная дорога Уфа – Челябинск (Южно-Уральская железная дорога, участок Кропачево-Златоуст. Общая протяженность дорог в районе 412,2 км. Основу транспортной инфраструктуры района составляют автомобильные дороги местного общего пользования протяженностью 156,4 км (Ширгазин, Р.З. Салаватский район / Р.З. Ширгазин // Башкирская энциклопедия: в 7 т. / гл. ред. М.А. Ильгамов. Уфа: Башк. энцикл., 2009. Т. 5. П – С. С. 391-392; Салаватский район [Электронный ресурс]: официальный ресурс. Режим доступа: http://www.admmaloyaz.ru/).

Рельеф представлен Юрюзано-Айской равниной, на севере - денудационной Приайской равниной с террасированными долинами рек Юрюзань и Ай. По юго-восточной части протянулись передовые хребты западного склона Урала (хребет Сулея, Башкирское Ильчикеево). На юго-западе возвышается хребет Каратау высотой 592 м над уровнем моря (абсолютная высота – 692 м), на северо-западе расположено Уфимское плато, средняя высота поверхности 370 м (Ширгазин, Р.З. Салаватский район / Р.З. Ширгазин // Башкирская энциклопедия: в 7 т. / гл. ред. М.А. Ильгамов. Уфа: Башк. энцикл., 2009. Т. 5. П – С. С. 391-392).

 В целом, почвы Северо-восточной лесостепной зоны характеризуются относительно благоприятным гумусным состоянием и физико-химическими свойствами. Они отличаются укороченностью гумусового профиля, неблагоприятными агрофизическими свойствами и тепловым режимом, пониженной биологической активностью, низкой обеспеченностью подвижным фосфором и азотом. В связи с высокой распаханностью (более 70%) здесь активно развита эрозия почв (эродировано около 63% площади пашни) (Мукатанов, А.Х. Горно-лесные почвы Башкирской АССР / А.Х. Мукатанов. М.: Наука. 1982 – 148 с.).

Район находится в пределах Юрюзно-Сылвенской депрессии, на юго-востоке - Башкирского мегантиклинория. В южной части развит карбонатный карст, открытый или перекрытый небольшими толщами некарстующихся пород.

Салаватский район располагает значительными ресурсами поверхностных и подземных вод, которые используются для нужд хозяйственно-питьевого водоснабжения населения, промышленного и сельскохозяйственного производства. Крупными реками являются реки Ай и Юрюзань с притоками 1 и 2 порядка. Вода в реках слабоминерализована (0,2-0,7 г/л), что связано с высокой водностью во все гидрологические фазы. По химическому составу вода в реках относится к гидрокарбонатному классу, к группе кальция. Содержание кислорода в реках в норме (Гидрогеологические условия / Р.Ф. Абдрахманов // Проблемы экологии: принципы их решения на примере Южного Урала: сб. ст. М.: Наука, 2003. С. 14–29.).

Формирование природных условий в целом и отдельных их компонентов, в частности подземных вод, в первую очередь определяется геолого-тектоническими условиями и историей развития геологических структур. Салаватский район находится большей частью в пределах Волго-Уральского артезианского бассейна. Предуральский прогиб состоит из двух впадин, разделенных Каратауским структурным комплексом, северной – Юрюзано-Сылвинской и южной – Бельской. Предуральский прогиб является  основной (и, вероятно, единственной) областью развития радоновых вод. Что связано с особенностями его геотектонической структуры, играющей главную роль в формировании минеральных вод. В Юрюзано-Сылвинской депрессии к радоновым источникам относится источник Кургазак и отдельные источники Куткантауской группы, приуроченные к зонам дизъюнктивных нарушений. (Абдрахманов, Р.Ф. Пресные подземные воды Башкортостана / Р.Ф. Абдрахманов, Ю.Н. Чалов, Е.Р. Абдрахманова. Уфа: Информреклама, 2007. 184 с.).

Источник Кургазак – вытекает из отрогов горного хребта Каратау. Находится в 2,8 км южнее санатория «Янган-Тау» на левом склоне долины р.Юрюзань в 150 м от ее поймы, близ д.Комсомол. Источник бьет тремя мощными струями расположенными друг от друга на расстоянии в 1-2 м. Окрестности источника заняты в основном сосновыми, осиновыми, березовыми лесами. Входит в первую санаторную зону курорта
«Янган-Тау». (Абдрахманов, Р.Ф. Пресные подземные воды Башкортостана / Р.Ф. Абдрахманов, Ю.Н. Чалов, Е.Р. Абдрахманова. Уфа: Информреклама, 2007. 184 с.).

В воде установлены органические вещества (преимущественно гумусовые) в количестве до 10 мг/л. Присутствует радон (14,9-17,2 ед. Махе, или 5,4-6,3 нСu/л), дебит его 100-125 л/с или 8640,0 тыс. л/сут. Благодаря этим качествам она используется в санатории «Янган-Тау» как лечебно-питьевая, однако использование радоновой воды для хозяйственно-питьевого водоснабжения курорта, по заключению радиологической лаборатории Центрального научно-исследовательского института курортологии и физиотерапии (г. Москва), противопоказано. (Бадретдинов, Р.Р. Янган-тау / Р.Р. Бадретдинов // Башкирская энциклопедия: в 7 т. / гл. ред. М.А. Ильгамов. Уфа: Башк. энцикл., 2011. Т. 7. Ф – Я. 465 с.).

Гидрогеохимический режим источника относительно стабильный, что видно из следующей формулы: N2Rn5,4 – 6,3 М 0,5 х [ (HCO3 81-86 SO4 9 -  10 Cl3-6) / (Ca55-58Mg32-41Na4-11)] pH6,9Eh+90.

Указанная совокупность термогеохимических параметров наиболее полно может быть учтена гидрогеодинамической схемой, предусматривающей формирование подземных вод, питающих источник Кургазак, на глубинах 600-800 м  в каменноугольных-девонских отложениях. При этом открытой областью питания (инфильтрации) его служат выходы на поверхность известняков карбона и девона к западу от источника, в пределах Каратауского структурного комплекса. В результате погружения трещинно-карстовых вод на глубину 600-800 м они нагреваются за счет внутреннего тепла земли. Одновременно из карбонатных пород, обладающих повышенным содержанием радиогенных элементов, в воду поступают гелий и радон. Эти же породы являются причиной несколько повышенной концентрации в воде ионов хлора (Абдрахманов, Р.Ф. Гидрогеоэкология Башкортостана / Р.Ф. Абдрахманов. Уфа: Информреклама, 2005. 344 с.).

 В Салаватском районе находится гора Янгантау (Карагош-тау – Беркутова гора) – центр оздоровительного туризма, является здравницей федерального значения. Самая высокая температура отмечена на южном склоне. В местах наиболее интенсивного выделения тепла были построены паровая и суховоздушная лечебницы. Высота горы 413 м над уровнем моря, 161 м над уровнем р. Юрюзань. Естественные горячие паровые (40,0-50,00С) и сухие (50,0–70,00С) газы (углексило-кислородно-азотного и кислородного-азотного состава), которые выделяются из трещин, используются для принятия паровых и суховоздушных ванн . Температура газов горы Янган-Тау у поверхности трещин колеблется в пределах 37,0-150,00С, в скважине на глубине 80-90 м она доходит до 3800С. Уникальные геотермальные сухие и влажные газы горы Янган-Тау – основной лечебный фактор курорта, с относительной влажностью 45,0-100,0%, и сухие газы, относительная влажность которых 18,0-30,0 % (Бадретдинов, Р.Р. Янган-тау / Р.Р. Бадретдинов // Башкирская энциклопедия: в 7 т. / гл. ред. М.А. Ильгамов. Уфа: Башк. энцикл., 2011. Т. 7. Ф – Я. 465 с.).

Измерения, проведенные радиометром РАНАГ-1 с гамма приставкой от прибора СРП-2 (Кристалл) по утвержденным методикам, показали, что содержание радона в водопроводной воде курорта Янган-Тау – 14 ед. Махе. В воде ванны в водолечебнице курорта содержание радона колеблется от 3,5 ед. Махе при наполнении ее через высоко расположенный над ванной кран (сильное разбрызгивание воды, вытекающей из крана) и 12,4 ед. Махе при наполнении ванны с помощью резинового шланга, надетого на кран над ванной и доходящего до дна ванны, что исключает разбрызгивание воды при ее наполнении. Содержание радона в воздухе суховоздушных ванн составляет: в трубе, через которую газ поступает – 0,3 ед. Махе, в объеме ванны – 2,8 ед. Махе, в воздухе помещения, где расположены суховоздушные ванны – 0,28 ед. Махе и 0,026х105 МЭВ/л дочерних продуктов (по скрытой энергии их распада). Таким образом, загрязнение воздуха помещения для суховоздушных ванн по радону и дочерним продуктами его составляет 0,1 от предельно допустимого уровня этих изотопов в воздухе производственных помещений. Содержание радона в воздухе паровых ванн: в отверстии трубы, подающей пар в лечебную кабину – 1,03 ед. Махе, в лечебной кабине – 0,6 ед. Махе. Содержание радона и его дочерних продуктов в воздухе помещения, где расположены экспериментальные кабины для отпуска паровых процедур, равняется 0,1 ед. Махе (4,2х10-11 Cu/л), а дочерних продуктов радона (по скрытой энергии распада)-0,03х105 МЭВ/л. В сумме загрязнение воздуха радоном и его дочерними продуктами не превышает 0,1 от уровня ПДК (ПДК для радона 3х 10-9 Cu/л; для дочерних продуктов его – 0,37х105 МЭВ/л). (Бадретдинов, Р.Р. Янган-тау / Р.Р. Бадретдинов // Башкирская энциклопедия: в 7 т. / гл. ред. М.А. Ильгамов. Уфа: Башк. энцикл., 2011. Т. 7. Ф – Я. 465 с.).

Медицинскую помощь населению оказывают Малоязовская центральная районная больница на 186 круглосуточных коек с поликлиникой на 200 посещений в смену, две сельские участковые больницы: Аркауловская и Мурсалимкинская по 15 дневных коек каждая. Также медобслуживание населения осуществляют Лаклинская и Турналинская врачебные амбулатории, 34 фельдшерско-акушерских пункта. Общая мощность сельских амбулаторий и участковых больниц – 100 посещений в смену. Обеспеченность населения района больничными койками, как и удельная обеспеченность врачами, несколько ниже, чем в среднем по Республике Башкортостан. По состоянию на 31.12.2008 г.  в районе работает 48 врачей. Всего работников среднего медицинского персонала 241 человек, в т.ч. в МЦРБ - 141 человек. В части обеспеченности средним медицинским персоналом район существенно превосходит (на 30,0–40,0%) среднереспубликанский уровень. Все вместе взятое свидетельствует о достаточно высоком уровне здравоохранения Салаватского района (Ширгазин, Р.З. Салаватский район / Р.З. Ширгазин // Башкирская энциклопедия: в 7 т. / гл. ред. М.А. Ильгамов. Уфа: Башк. энцикл., 2009. Т. 5. П – С. С. 391-392).

2.2.4. Учалинский район Республики Башкортостан

Рисунок 5. Карта Учалинского района РБ

Учалинский район, расположен в северной части Башкирского Зауралья, граничит с Челябинской областью и Абзелилоским и Белорецким районами РБ. Площадь района составляет 4510 км2. Районный центр – город Учалы, находящийся в 360 км от Уфы. В районе 86 населённых пунктов. Наиболее крупные сёла: Ахуново, Уральск. Численность сельского населения 33,5 тыс. человек. Средняя плотность населения 16 чел./км2, в том числе сельского – 7 чел./км2. Учалинский район с севера на юг пересечен трассой Челябинск – Белорецк – Уфа с ответвлением на г. Магнитогорск, Екатеринбург – Миасс – Учалы. Также, с севера из г. Миасс до г. Учалы проходит железная дорога. Общая протяженность автомобильных дорог по муниципальному району Учалинский район составляет 608 км, из них 270,1 км – автомобильные дороги местного значения, 338 км – автомобильные дороги регионального и межмуниципального значения (Фаткуллин, Р.А. Учалинский район / Р.А Фаткуллин // Башкирская энциклопедия: в 7 т. / гл. ред. М.А. Ильгамов. Уфа: Башк. энцикл., 2010. Т. 6. Сов. У. С. 510-511; Учалинский район [Электронный ресурс]: официальный ресурс. Режим доступа: http://www.uchaly-rb.ru/).

Территория полностью обеспечена системой водоснабжения. Здесь берут начало крупные реки: Урал, Миасс, Уй. Леса из березы, сосны, осины, лиственницы занимают 40,5% территории района. Распространены выщелоченные черноземы, серые лесные, горно-подзолистые и бурые лесные, горно-лесные светло-серые почвы. Много озёр, занимающих днища межгорных понижений. В полосе распространения озёр встречаются торфяные болота. Климат континентальный, умеренный. За год выпадает 511 мм осадков, наибольшее их количество наблюдается в летний и осенний периоды. (Фаткуллин, Р.А. Учалинский район / Р.А Фаткуллин // Башкирская энциклопедия: в 7 т. / гл. ред. М.А. Ильгамов. Уфа: Башк. энцикл., 2010. Т. 6. Сов. У. С. 510-511).

По району проходит яшмовый (28 месторождений) и золотой пояса Урала. На территории района имеются месторождения медноколчеданных руд, рудного золота, россыпного золота, хромита, талька, облицовочного камня, строительного камня, поделочного камня, серпентинита, известняка, кирпичных глин, песчано-гравийной смеси, агрономических руд. (Фаткуллин, Р.А. Учалинский район / Р.А Фаткуллин // Башкирская энциклопедия: в 7 т. / гл. ред. М.А. Ильгамов. Уфа: Башк. энцикл., 2010. Т. 6. Сов. У. С. 510-511).

Район промышленно-сельскохозяйственный. Площадь сельскохозяйственных угодий 196,2 тыс. га (43,5% территории района), в том числе пашни – 87,3, сенокосов – 33,5, пастбищ – 75,3 тыс. га. В лесостепной части развито зерновое хозяйство, молочно-мясное скотоводство, коневодство, тонкорунное овцеводство, в горно-лесной — мясо-молочное скотоводство, грубошерстное овцеводство. (Фаткуллин, Р.А. Учалинский район / Р.А Фаткуллин // Башкирская энциклопедия: в 7 т. / гл. ред. М.А. Ильгамов. Уфа: Башк. энцикл., 2010. Т. 6. Сов. У. С. 510-511).

В трещиноватой зоне пород Учалинского района формировались преимущественно пресные воды (0,1-0,5 г/л) гидрокарбонатного, сульфатно-гидрокарбонатного кальциево-натриевого, натриево-кальциевого состава. Минерализация подземных вод на отдельных участках достигает 2-3 иногда 5 г/л. На химический состав поверхностных и подземных вод в районе карьеров большое влияние оказывают подотвальные и откачиваемые из карьеров воды (Гидрогеологические условия / Р.Ф. Абдрахманов // Проблемы экологии: принципы их решения на примере Южного Урала: сб. ст. М.: Наука, 2003. С. 14–29.).

 Учалинский район претерпел довольно сложную историю геологического развития. С этими процессами связано формирование широкого диапазона типов пород, обогащенных многими тяжелыми металлами и их скопления в виде рудопроявлений и месторождений. Имеется меторождения медноколченданных руд (учалинское медноколчеданное месторождение, Озерное, Западно-Озерное, Ново-Учалинское), рудного (Миндякское, Ик-Давлят) и россыпного (Сулеймановское, Малый кумач, Малый Иремель) золота, хромита (Курманкульское) и множества других полезных ископаемых нерудного происхождения. Учалинское медноколчеданное месторождение  содержит как рудные минералы (пирит, сфалерит и халькопирит), так и нерудные (кварц и барит). Также присутсвуют второстепенные (галенит, гематит, магнетит, карбонаты, хлориды и др.) и редкие (алтаит, арсенопирит, самородное золото, теллуровисмунит, марказит и др.) минералы. Преобладающая часть добываемых руд являются высокортутными и высокомышьяковистыми. (Серавкин, И.Б. Учалинское медноколчеданное месторождение / И.Б Серавкин, А.В.Чадченко // Башкирская энциклопедия: в 7 т. / гл. ред. М.А. Ильгамов. Уфа: Башк. энцикл., 2010. Т. 6. Сов. У. С. 511-512).

Промышленность Учалинского района представлена Учалинским горно-обогатительным комбинатом (УГОК), Миндякским рудником, Мансуровским комбинатом стройматериалов и другими более мелкими предприятиями и добывающими артелями. (Фаткуллин, Р.А. Учалинский район / Р.А Фаткуллин // Башкирская энциклопедия: в 7 т. / гл. ред. М.А. Ильгамов. Уфа: Башк. энцикл., 2010. Т. 6. Сов. У. С. 510-511).

 Учалинским горнообрагатительный комбинат выпускает медный, пиритный и цинковый концентраты, поставляющие не только на территории РФ, но и зарубежным потребителям. Добыча руды за последние годы составила: 2008 г. – 5085,7 тыс. тонн, 2009 г. – 5403,0 тыс. тонн, 2010 г. – 5427,2 тыс. тонн, 2011 г. – 5898,0 тыс. тонн, 2012 г. – 6079,9 тыс. тонн. (Насыров, Р.Х. Учалинский горно-обогатительный комбинат / Р.Х. Насыров // Башкирская энциклопедия: в 7 т. / гл. ред. М.А. Ильгамов. Уфа: Башк. энцикл., 2010. Т. 6. Сов. У. С. 509). Выпуск металов в виде концентратов колеюлется в пределах 50-100 тысч тонн ежегодно (рисунок 6)

Рисунок 6. Выпуск металлов в концентраты на УГОК за 2008-2012 гг.

Содержание тяжёлых металлов в различных природных средах Учалинского района зависит как от аэрогенного загрязнения, так и от геохимических особенностей этого района. Суммарное количество тяжёлых металлов, выпавших на территорию от аэрогенного загрязнения Учалинским горно-обогатительным комбинатом наибольшее в г. Учалы на территории комбината - 6100,2 мкг/л и над оз. Большие Учалы - 7727 мкг/л. (Насыров, Р.Х. Учалинский горно-обогатительный комбинат / Р.Х. Насыров // Башкирская энциклопедия: в 7 т. / гл. ред. М.А. Ильгамов. Уфа: Башк. энцикл., 2010. Т. 6. Сов. У. С. 509).

Город Учалы подвергается наибольшему аэрогенному загрязнению ГОК и другими промышленными предприятиями. Очень большое содержание меди (до 15 ПДК), железа, кобальта и марганца (до 5,8 ПДК) отмечено в оз. Большие Учалы и в подземных водах у промышленных отвалов ГОК. (Фаткуллин, Р.А. Учалы / Р.А Фаткуллин // Башкирская энциклопедия: в 7 т. / гл. ред. М.А. Ильгамов. Уфа: Башк. энцикл., 2010. Т. 6. Сов. У. С. 512-513).

Выполненные исследования по изучению загрязнения пищевых продуктов металлами показали, что наиболее значимым показателем является загрязнение их кадмием, хромом и свинцом. Так содержание хрома превышает ПДК в пробах молока в 14-38 раз, в пробах мяса – в 7-38 раз; содержание свинца в молоке превышает ПДК в 1,5-2 раза. Повышенное содержание мышьяка наблюдается в овощах – 1,7-1,9 ПДК и в молоке 1-1,2 ПДК. Таким образом, в зоне влияния выбросов Учалинского ГОК объекты окружающей среды, продукты питания загрязняются токсическими элементами. Загрязнение атмосферного воздуха, воды, продуктов питания местного производства способствует поступлению токсичных элементов различными путями в организм жителей данной биогеохимической провинции. (Насыров, Р.Х. Учалинский горно-обогатительный комбинат / Р.Х. Насыров // Башкирская энциклопедия: в 7 т. / гл. ред. М.А. Ильгамов. Уфа: Башк. энцикл., 2010. Т. 6. Сов. У. С. 509).

Здравоохранение. Учреждения здравоохранения (Учалинская ЦГБ (поликлиника, терапевтический и хирургический стационар, родильный дом); Детский санаторий «Урал»; Профилакторий). (Фаткуллин, Р.А. Учалинский район / Р.А Фаткуллин // Башкирская энциклопедия: в 7 т. / гл. ред. М.А. Ильгамов. Уфа: Башк. энцикл., 2010. Т. 6. Сов. У. С. 510-511).

Глава 3. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

3.1. Клинико-статистическая характеристика обследованных больных

Ранние клинические формы нарушений мозгового кровообращения следует дифференцировать от неврозов (функциональные нарушения) и вегетативно-сосудистой дистонии, в поздних стадиях – от объемных образований головного мозга (опухоль, киста), паркинсонизма несосудистого генеза (постэнцефалитический, токсический, опухолевый, болезнь Паркинсона), от пресенильной и сенильной деменции, начальных стадий болезни Альцгеймера и Пика, поздней эпилепсии. Некоторые варианты сосудистой деменции (болезнь Бинсвангера) следует также дифференцировать от периаксиального энцефалита Шильдера.

В основу наших исследований положены данные клинического и инструментального обследования больных, поступивших на лечение.

3.2. Клинические и инструментальные методы исследования

Всем пациентам проводилось трехкратное обследование:

  1.  непосредственно перед началом курса лечения,
  2.  по окончании реабилитационной программы комплексной медицинской реабилитации
  3.  через 6 месяцев после окончания реабилитационной программы.

Клинико-неврологическая оценка проводилась с опросом, сбором анамнеза, изучением неврологического статуса, выявлением и фиксацией: общемозговой симптоматики, координаторных нарушений, состояния мышечного тонуса.

3.3. Методы программы комплексной медицинской реабилитации

Все пациенты, принимающие участие в исследовании, получали базисную терапию в виде медицинского массажа и комплекса индивидуальных лечебных физических упражнений и занятий с логопедом.

Медицинский массаж, метод медицинской реабилитации, входящий в стандарт оказания медицинской помощи больным

 Лечебный массаж представляет собой метод механического воздействия на поверхностные ткани тела человека, при проведении которого улучшается кровообращение, лимфообращение, обменные процессы в мышцах, суставах и окружающих их тканях. Импульсы от тканей, подвергшихся массажу, поступают в спинной и головной мозг, корригируя их функциональную активность (Лудянский, Э.А. Руководство по заболеваниям нервной системы / Э.А. Лудянский. Вологда, 1995. 424 с.).

Лечебная гимнастика (ЛГ). Весь период участия в программе (6 месяцев) больным кинезиотерапия назначалась в форме индивидуальной лечебной гимнастики, которая проводилась по подобранной индивидуальной программе (Лудянский, Э.А. Руководство по заболеваниям нервной системы / Э.А. Лудянский. Вологда, 1995. 424 с.).

 Фитотерапия. Все пациенты получали различные настои трав, подготовленные из специально подобранных фитосборов. Три раза в день пациенты пили отвар, приготовленный из корней шиповника, по следующей рецептуре: 5 ст. ложек измельченного корня на 1 л кипятка, варится на слабом огне 15 минут (Ахмедов, Р.Б. Одолень-трава / Р.Б. Ахмедов. Уфа: Китап, 2010. 432 с.). Также каждому пациенту назначалась индивидуальные травяные сборы, которые были подобраны в соотвествии с их индивидуальными потребностями. Настои трав готовились на дистиллированной воде, доза назначалась в индивидуальном порядке.

Фитосбор №1: сухие плоды шиповника, рябины красной, боярышника, калины, изюма и кураги. Один стакан сбора заваривается литром кипятка, настаивается 12-14 часов в термосе. Этот сбор рекомендоли пациентам принимать регулярно, так как никаких побочных эффектов не обнаружено.

Фитосбор №2: чистец лесной. Чайную ложку заливают 0,5 л кипятка, напаривают 1 час. Принимается по столовой ложке 3 раза в день. Данный фитосбор рекомендуется принимать при начальных проявлениях гипертонии.

Фитосбор №3: трава пустырника, цветки боярышника, шишки хмеля, цветки календулы, побеги омелы. Этот сбор улучшает кровоснабжение миокарда, уменьшает возбудимость сердечной мышцы, применяется как антигипоксическое, спазмолитическое и гипотензивное средство.

Фитосбор №4: корневища валерианы, листья мяты, трава пустырника, цветки ромашки, плоды кориандра. Назначается при неврозах, нарушениях сна, повышенной возбудимости, повышенном артериальном давлении.

Фитосбор №5: корни эхинацеи, трава змееголовника, плоды аронии, трава хвоща, цветки боярышника, плоды укропа. Сбор используется для улучшения показателей липопротеидного спектра.

Фитосбор №6: плоды конского каштана, корневища солодки, листья мяты, плоды боярышника, шиповника. Данный сбор оказывает антитромботическое действие, улучшает показатели реологии крови.

Фитосбор №7: аралия, боярышник, элеутерококк, соки черноплодной рябины, яблок, груш, винограда. Полученный напиток является поливитаминным и обладает антигипоксическим, иммуностимулирующим, антистрессовым воздействием.

Диетотерапия. Все лица с РКФНКМ в период прохождения реабилитационного лечения придерживались индивидуальной диеты, которая назначалась всем врачом-диетологом. По его рекомендации пациентам был рекомендован диетический стол №10, который содержит значительное количество витаминов (в частности, В1, В6, В12, С и Р), солей магния и калия, оптимальное количество белков и жиров, а также ограниченное количество углеводов. Также из рациона были исключены продукты, содержащие большое количество эфирных масел и экстрактивных веществ. Пища содержала минимальное количество поваренной соли. В меню входила варенная и приготовленная на пару еда, жареные блюда присутсвовали в очень малом количестве (и только приготовленные без панировки). (Лудянский, Э.А. Руководство по заболеваниям нервной системы / Э.А. Лудянский. Вологда, 1995. 424 с.).

В рацион лиц с РКФНКМ были включены такие продукты, как бессолевой хлеб (ржаной, белковый и отрубной), нежирное мясо и рыба, почти все овощи и фрукты (кроме винограда), различные молочные продукты, крупы, большая часть фруктовых и овощных соков, отвар шиповника или отрубей, слабозаваренный чай. Количество сливочного и растительного масла было ограничено. Полностью исключены из питания кофе и крепкий чай, шоколад и какао, приправы и специи, рыба копченая и соленая, колбаса копченая, сладкая выпечка, алкогольсодержащие напитки. Питание было шестиразовым. (Лудянский, Э.А. Руководство по заболеваниям нервной системы / Э.А. Лудянский. Вологда, 1995. 424 с.).

Медикаментозное лечение. Применялись следующие группы лекарственных препаратов. Препараты подбирались индивидуально для каждого пациента с учетом тяжести проявлений РКФНКМ, наличия противопоказаний и сопутствующих заболеваний. (Лудянский, Э.А. Руководство по заболеваниям нервной системы / Э.А. Лудянский. Вологда, 1995. 424 с.).

 Гиполипидемические и гипохолестеринемические препараты (мисклерон или клофибрат, полиспонин, трибуспонин, цетамифен, эссенциале, фитин, полиненасыщенные жирные кислоты, липамид и метионин и др.) показаны при атеросклеротической энцефалопатии. Гипотензивные препараты (энап, клофелин, престариум, атенолол, капотен, арифон, винкопан) показаны при повышенном артериальном давлении. Флеботонические препараты (эскузан, эсфлазид, троксевазин, анавенол, эуфиллин, редергин, кокарбоксилаза в/в, гливенол, кофеин) показаны при венозной дисциркуляции. Ангиопротекторы (пармидин, ангинин, этамзилат – показан при высоком АД, аскорутин, вазобрал). Дезагреганты (курантил, аспирин в малых дозах, трентал, сермион, антуран, тиклид) применяют для улучшения микроциркуляции, предупреждения микротромбозов. Вазоактивные препараты, в том числе антагонисты кальция (кавинтон, винкамин, компламин, циннаризин или стугерон, нифедипин, флунаризин, галидор, но-шпа), – для улучшения мозгового кровотока, предупреждения ангиоспазмов. Дигидрированные алкалоиды спорыньи (дигидроэрготамин показан при артериальной гипотензии, дигидроэрготоксин – при повышенном артериальном давлении) оказывают вазоактивное, ноотропное, вегетотропное действие. Ноотропы (пирацетам, энцефабол или пиридитол, аминалон, пикамилон, пантогам, церебролизин, глутаминовая кислота, глицин, ацефен). Метаболические препараты и антиоксиданты (витамины B1, B6, аскорбиновая кислота, ретинол, аевит, липоевая кислота, токоферол, эмоксипин, фосфаден, АТФ, актовегин, липостабил, пантотеновая кислота). Седативные и другие психотропные препараты (транквилизаторы, антидепрессанты, нейролептики – при выраженных психопатологических синдромах). Антихолинэстеразные препараты (галантамин, стефаглабрин, сангвиритрин, амиридин) показаны при сосудистом слабоумии; β-адреноблокаторы (обзидан, вискен, тразикор) в качестве ноотропных и вазоактивных препаратов; адаптогены (элеутерококк, сапарал, дибазол в малых дозах, апилак) в ранних стадиях энцефалопатии для уменьшения психовегетативных нарушений. (Шток, В.Н. Фармакотерапия в неврологии / В.Н. Шток. М., 1995. 224 с.; Лекарственные препараты в неврологии / А.В. Густов, Т.В. Мельникова, С.И. Ютанов, Т.М. Данильцев. Н. Новгород, 1998. 180 с.; Гусев, Е.И. Лекарственные средства в неврологии / Е.И. Гусев, Н.А. Дробышева, А.С. Никифоров. М., 1998. 304 с.; Алгоритмы и схемы терапии заболеваний, часто встречающихся в клинической практике / С.А. Румянцева, В.А. Ступин, В.В. Афанасьев, Е.В. Силина. М.: Медицинская книга, 2012. 432 с.)

3.4. Актуальные аспекты медикаментозной терапии

Медикаментозная терапия проводилась с использованием препаратов  церулоплазмина, церебролизата и танакана. Данные препараты вводились в организм при помощи метода эндоначального электрофореза.

 Эндоназальный электрофорез проводится на аппарате для гальванизации "ПОТОК-1". В обе ноздри пациента при помощи пинцета рыхло вводятся (как можно глубже) марлевые турунды, обильно пропитанные раствором используемого препарата, свободные концы, которых укладыватся поверх небольшой клеенки на верхней губе и помещают на них токопроводящую пластинку размером 1,5х3 см, соединенную с клеммой аппарата. Нижний край клеенки загибается на токопроводящую пластинку, чтобы не допустить ее соприкосновения с телом. Все фиксируется несколькими оборотами бинта. Второй электрод площадью 80-100 см располагается на задней поверхности шеи в области верхних шейных позвонков. (Ясногородский, В.Г. Справочник по физиотерапии / В.Г. Ясногородский. М., 1992. С. 23–49.; Сосин, И.И. Клиническая физиотерапия / И.И. Сосин, Е.В. Серегин, И.К. Сосин. Киев, 1996. 193 с.; Боголюбов, В.М. Техника и методика физиотерапевтических процедур / В.М. Боголюбов. М., 2003. С. 7–14.).

Церулоплазмин. Для проведения электрофореза применяли церулоплазмин в виде 2 % раствора, для приготовления которого 1/10 содержимого ампулы перед применением растворяли в 15 мл дистиллированной воды комнатной температуры.

Церебролизат. Для проведения электрофореза применяли церебролизат в виде 5 % раствора, для приготовления которого 1 мл препарата перед применением растворяли в 15 мл дистиллированной воды комнатной температуры.

Танакан. Для проведения электрофореза применяли танакан в виде 5 % раствора сиропа, для приготовления которого 1 мл раствора танакана EGb 761, перед применением растворяли в 10 мл дистиллированной воды комнатной температуры.

3.5. Актуальные аспекты немедикаментозной терапии

Немедикаментозная терапия проводилась с использованием бальнеологии (йодобромных, радоновых и сухих углекислых ванн).

 Йодобромные ванны. При их приготовлении берут за основу состав природной минеральной воды курорта Хадыженск (по содержанию в последней хлора, брома, йода). В 1 л воды растворяют 250 г бромида калия и 100 г йодида натрия. Раствор помещают в темную склянку. В ванну наливают 200 л пресной воды необходимой температуры. В эту воду добавляют 2 кг поваренной (озерной или морской) соли и тщательно перемешивают ее до полного растворения; после этого из темной склянки наливают 100 мл приготовленного раствора. Лучше пользоваться свежеприготовленным раствором. Наибольший срок хранения раствора не должен превышать 7 дней. Ванны температуры 35-37 °С продолжительностью 10-15 мин проводят через день или 2 дня подряд с отдыхом на 3-й день.( Боголюбов, В.М. Общая физиотерапия / В.М. Боголюбов В.М., Пономаренко Г.Н. М., 1996. 481 с.).

Радоновые ванны. На предварительном этапе исследования радоновые ванны проводили, пользуясь концентрированным раствором радона, приготавливаемого в специальных лабораториях, в которых он разливается в порционные склянки (бутылочки емкостью 100 мл) с таким расчетом, чтобы из каждой из них можно было готовить ванну с концентрацией радона 1,5; 3,0; 4,5 и 7,5 кБк/л (40, 80, 120 и 200 нКи/л). Для приготовления радоновой ванны концентрированный раствор радона выпускают из бутылочки через сифон на дно ванны, предварительно наполненной 200 л воды необходимой температуры; при этом воду в ванне осторожно, но тщательно размешивают. Общие ванны температуры 34-37°С, продолжительностью от 10 до 15 мин проводились через день. Курс лечения включал 10 процедур. ( Боголюбов, В.М. Общая физиотерапия / В.М. Боголюбов В.М., Пономаренко Г.Н. М., 1996. 481 с.).

На основном этапе исследования использовалась вода из естественного источника. Содержание радона в воде ванны  в водолечебнице курорта равно 3,5 ед. Махе, при наполнении ее через высоко расположенный над ванной кран (сильное разбрызгивание воды, вытекающей из крана), и 12,4 ед. Махе при наполнении ванны с помощью резинового шланга, надетого на кран над ванной и доходящего до дна ванны, что исключает разбрызгивание воды при ее наполнении. ( Боголюбов, В.М. Общая физиотерапия / В.М. Боголюбов В.М., Пономаренко Г.Н. М., 1996. 481 с.).

Сухие углекислые ванны. В исследовании применялись природные и искусственно приготовленные углекислые воды. Последние готовились физическим и химическим методом. Для приготовления ванн физическим методом применялись: аппараты насыщения «АН-8», «АН-9», «САТ-1» и др. и баллон с углекислотой. Ванна на 1/3 наполняется горячей водой (температура не ниже 60-70 °С) и в нее  опускается резиновый шланг с наконечником от аппарата насыщения. Открыв соответствующие краны аппарата насыщения и установив необходимое давление на редукторе, в ванну подается холодная вода, пересыщенная углекислотой. Ванна дополняяется этой холодной углекислой водой до назначенной врачом температуры, после чего насыщение ванны углекислотой прекращается. После удаления шланга из ванны больной ложится в нее. Приготовленные таким способом углекислые ванны могут содержать от 1 до 2 г углекислоты в 1 л воды. ( Боголюбов, В.М. Общая физиотерапия / В.М. Боголюбов В.М., Пономаренко Г.Н. М., 1996. 481 с.).

Из существующих химических методов применялся наиболее простой, доступный и позволяющий точно дозировать содержание углекислоты в ванне метод, основанный на взаимодействии гидрокарбоната натрия и хлористо-водородной кислоты (Таблица 1).

Таблица 1 - Количество химикалиев для получения углекислой ванны (200 л)

Желательное содержание  свободной углекислоты в ванне, мг/л

Необходимое количество гидрокарбоната натрия, г

Необходимое количество технической хлористоводородной кислоты относительной плотности 1,14-1,15

1000

600

655

1500

850

917

2000

2000

2125

В ванну наливается 200 л воды заданной температуры, далее добавляется определенное количество гидрокарбоната натрия, размешивается до полного его растворения, затем вливается техническая хлористо-водородная кислота относительной плотности 1,14-1,15 и вода в ванне осторожно, но тщательно перемешивается.( Боголюбов, В.М. Общая физиотерапия / В.М. Боголюбов В.М., Пономаренко Г.Н. М., 1996. 481 с.).

Начальная температура воды 35-36 °С, которая в процессе лечения постепенно снижается, доходя к концу до 32 °С или даже 28°С. По мере понижения температуры воды продолжительность ванны увеличивается, начиная с 5-7 мин и достигая к концу лечения 12-15 мин. Процедуры проводились через день с общим количеством на курс 10. ( Боголюбов, В.М. Общая физиотерапия / В.М. Боголюбов В.М., Пономаренко Г.Н. М., 1996. 481 с.). Схема лечения углекислыми ваннами приведена в Таблице 2.

Таблица 2 - Схема лечения углекислыми ваннами

Очередность процедур

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Температура воды, °С

35

35

35

34

34

34

33

33

33

32-28

Продолжительность ванны, мин

5-7

8

9

10

11

12

12

12

12

12

3.6. Этапность воздействия и сочетания методик в группах

Наряду с традиционными методами лекарственной терапии больных с ранними клиническими формами нарушений мозгового кровообращения широкое применение находят физические лечебные факторы.

Механизмы воздействия лечебных факторов комплексной терапии, по-разному реализуя свое влияние, дополняя или снижая интенсивность друг друга, имеют одну цель и направлены на восстановление нарушенных функций, нормализацию гемодинамики, улучшение микроциркуляции и оптимизацию обмена веществ в мозговой ткани. Применение комплексной терапии, сохраняет лечебный эффект на протяжении 6 месяцев.


Глава 4. ЭКОЛОГО-ГЕОГРАФИЧЕСКОЕ ДИФФЕРЕНЦИРОВАНИЕ СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА В РЕСПУБЛИКЕ БАШКОРТОСТАН

4.1. Оценка некоторых показателей сосудистых заболеваний головного мозга на территории Республики Башкортостан

Успешное изучение сосудистой патологии головного мозга и научно-обоснованная профилактика невозможна без широкого и всестороннего изучения заболеваемости.

 В последнее десятилетие по инициативе ВОЗ в разных странах проводятся широкие эпидемиологические исследования, направленные на выяснение частоты основных сосудистых заболеваний головного мозга (СЗГМ) и роли различных факторов риска в их проявлении (Гусев, Е.И. Эпидемиология инсульта в России / Е.И. Гусев, В.И. Скворцова, Л.В. Стаховская // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2003. № 8. С. 4–9.; Скворцова, В.И. Снижение заболеваемости, смертности и инвалидности от инсультов в Российской Федерации / В.И. Скворцова // Инсульт: приложение к Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2007. Спецвыпуск. С. 25–27.).

Башкортостан уникален естественно - природными и климатическими условиями, а также особенностями развития промышленности, что лежит в основе разнообразия истоков и факторов риска развития сосудистых заболеваний головного мозга.

 Сосудистые заболевания головного мозга представляют собой церебральные проявления атеросклероза и гипертонической болезни, реже - симптоматических гипертензий (Кухтевич, И.И. Церебральный атеросклероз / И.И. Кухтевич. М.: Медицина, 1998. 183 с.; Кадыков, А.С. Хронические сосудистые заболевания головного мозга. (Дисциркуляторная энцефалопатия) / А.С. Кадыков, Л.С. Манвелов, Н.В. Шахпаронова. М.: ГЕОТАР-Медиа, 2006. 224 с.; Кадыков, А.С. Сосудистые заболевания головного мозга / А.С. Кадыков, Н.В. Шахпаронова. М.:MLkлоl, 2010. 192 с. ). Как самостоятельная группа болезней сосудистые заболевания головного мозга выделены, как и ишемическая болезнь сердца, в связи с социальной их значимостью (Жулев, Н.М. Цереброваскулярные заболевания. Профилактика и лечение инсультов / Н.М. Жулев, В.Г. Пустозеров, С.Н. Жулев. СПб.: Невский диалект, 2002 – 384 с.).

Анализ данных изучения медицинской документации за 2006-2012 гг. по всем районам Башкортостана выявил высокую болезненность, заболеваемость, летальность при сосудистых заболеваниях головного мозга. Так частота острых нарушений мозгового кровообращения в целом по республике оказалась 2,92 ‰, с неравномерной распространенностью, что видно из Таблицы 3 и на рисунок 7-9.

Таблица 3 - Показатели сосудистых заболеваний головного мозга в РБ за 2006-2012 гг.

Районы

РБ

Показатели

Болезненность, ‰

Заболеваемость,

Смертность,

Абзелиловский

7,09

2,54

1,77

Альшеевский

31,29

7,25

2,29

Архангельский

69,21

5,52

1,57

Аскинский

23,54

5,26

0,82

Аургазинский

20,35

2,94

1,25

Баймакский

7,70

2,50

0,99

Бакалинский

79,48

20,44

1,00

Балтачевский

33,28

4,77

1,57

Белебеевский

31,94

7,35

2,14

Белокатайский

3,10

1,58

1,15

Белорецский

17,64

2,58

1,35

Бижбулякский

46,46

20,37

2,18

Бирский

5,74

2,61

2,23

Благоварский

21,31

3,25

0,86

Благовещенский

34,56

7,58

2,19

Буздякский

23,06

1,98

2,06

Бураевский

12,23

3,81

1,20

Бурзянский

14,47

8,61

0,60

Гафурийский

4,66

3,68

1,28

Давлекановский

23,01

2,46

1,16

Дуванский

18,58

5,64

0,28

Дюртюлинский

23,38

2,27

0,88

Ермекеевский

14,05

1,51

0,36

Зианчуринский

7,510

1,45

1,27

Зилаирский

29,53

6,63

2,88

Иглинский

34,98

4,10

1,27

Илишевский

25,09

11,29

0,94

Ишимбайский

15,44

2,81

0,94

Калтасинский

0,46

0,41

1,54

Караидельский

24,82

4,16

2,88

Кармаскалинский

28,03

6,49

1,57

Кигинский

24,85

5,02

1,29

Краснокамский

26,13

11,18

2,67

Кугарчинский

19,41

8,99

2,48

Куюргазинский  

11,19

1,64

0,93

Кушнаренковский

8,39

2,91

0,62

Мелеузовский

35,0

5,03

1,86

Мечетлинский

17,19

3,71

1,32

Мишкинский

55,01

0,42

3,74

Миякинский

21,98

2,27

1,34

Нуримановский

12,50

3,34

2,86

Салаватский

20,82

9,91

1,19

Стерлибашевский

31,57

10,52

0,98

Стерлитамакский

32,61

5,35

1,91

Татышлинский

15,83

3,44

1,59

Туймазинский

27,88

7,68

2,00

Уфимский

12,56

3,50

2,15

Учалинский

17,56

4,64

1,29

Федоровский

19,28

9,66

0,87

Хайбулинский

20,78

4,10

0,80

Чекмагушевский

6,87

2,52

0,55

Чишминский

12,70

3,20

2,18

Шаранский

8,17

1,92

0,47

Янаульский

29,05

7,90

0,83

Из приведенных данных видно, что наибольшая болезненность и заболеваемость по СЗГМ наблюдалась в Бакалинском районе (79,48 ‰), тогда как наименьшая – в Калтасинском районе (0,46 ‰).

Одним из важных показателей при СЗГМ является заболеваемость, неразрывно связанная с болезненностью. Из данных, представленных на рисунок 8. видно, что наибольший в показатель заболеваемости при СЗГМ, так же как и болезненности, характерен для Бакалинского района (20,44 ‰), наименьший для Калтасинского района (0,46 ‰).

Как известно, при СЗГМ возможны смертельные исходы, в связи, с чем было важно оценить такой эпидемиологического показателя, как смертность за тот же период за 7 лет, за который были исследованы болезненность и заболеваемость при СЗГМ. Сравнительный анализ смертности за 7 летний период (рисунок 9) показал, что самые низкие значения смертности по РБ в Дуванском районе (0,28 ‰), самые высокие в Мишкинском районе (3,74 ‰).

Рисунок 7. Болезненность при сосудистых заболеваниях головного мозга в Республике Башкортостан (средние показатели за 7 лет)

      1-5           5- 11          12-20          20-35         35-80 (в промилле)

 

Рисунок 8. Заболеваемость при сосудистых заболеваниях головного мозга в Республике Башкортостан (средние показатели за 7 лет)

      0 – 1         1 - 2,5          2,5 - 6          6 - 9           9 – 20 (в промилле)

Рисунок 9. Смертность при сосудистых заболеваниях головного мозга в Республике Башкортостан (средние показатели за 7 лет)

     0–0,5       0,5-0,9        0,9-1,5       1,5-2,5         2,5-4 (в промилле)

4.2. Оценка некоторых показателей при остром нарушении

мозгового кровообращения

 

 Наиболее распространенным и тяжелым по своим последствиям среди ЦВЗ является ОНМК, летальность при котором нередко выше, чем при инфаркте миокарда, а перспективы восстановления трудоспособности весьма ограничены. (Гусев, Е.И. Ишемия головного мозга / Е.И. Гусев, В.И. Скворцова. М.: Медицина, 2001. 156 с.; Суслина, З.А. Сосудистые заболевания головного мозга: Эпидемиология. Патогенетические механизмы. Профилактика / З.А. Суслина, Ю.Я. Варакин, Н.В. Верещагин. М.: МЕДпресс-информ, 2009. 352 с..

Нами проанализированы данные исследования показателей по ОНМК за 2006-2012 гг. по всем районам РБ (Таблица 4, рисунок 10-12). Интересно, что наименьшие показатели по смертности от ОНМК выявлены в Аургазинском и Кигинском районах (по 0,23 ‰ в каждом районе), а наибольшие в Мишкинском районе (8,15 ‰). Оценка болезненности и заболеваемости при ОНМК (Таблица 4, рисунок 10, 11) показала, что наименьший уровень заболеваемости наблюдается в Белорецком районе (0,26 ‰), а наибольший - в Архангельском районе (9,43 ‰) поскольку эти вышеуказанные районы имеют различия естественно-природных факторов находятся в разных климатических зонах, характеризующихся разным температурным режимом, атмосферным давлением, влажностью воздуха, что влияет на течение и исход ОНМК.

 Эффективность терапии ОНМК, профилактика и лечение его осложнений возможны только при наличии надежной и экстренной диагностики. Экстренность установления диагноза диктуется концепцией «терапевтического окна», в соответствии, с которой любые лечебные мероприятия наиболее эффективны при назначении в срок до 3-х или максимум 6 часов с момента развития инсульта (Виленский, Б.С. Осложнения инсульта: профилактика и лечение / Б.С. Виленский. СПб., 2000. 128 с. ; Суслина, З.А. Сосудистые заболевания головного мозга: Эпидемиология. Основы профилактики / З.А. Суслина, Ю.Я. Варакин, Н.В. Верещагин. М.: МЕДпресс-информ, 2006 – 256 с.). Поэтому проблема оказания первой медицинской помощи пациентам в 1 сутки возникновения инсульта является особо важной и первостепенной задачей неврологической службы, в связи, с чем нами был проанализирован уровень госпитализации в 1-е сутки при ОНМК в районах РБ (Таблица 4, рисунок 12).

Таблица 4 - Показатели ОНМК в РБ с 2006 по 2012 гг.

Районы

РБ

Показатели

Болезненность, ‰

Заболеваемость,

Смертность,

Абзелиловский

2.30

1.12

9.14

Альшеевский

7.44

3.28

29,14

Архангельский

9,43

1,81

40,51

Аскинский

4,00

0,68

9,71

Аургазинский

1,66

0,23

12,57

Баймакский

0,35

0,33

9,85

Бакалинский

1,73

1,49

32,85

Балтачевский

1,56

1,36

15,71

Белебеевский

4,93

1,60

101,14

Белокатайский

1,63

0,63

8,71

Белорецский

0,26

0,26

17,00

Бижбулякский

5,12

3,50

50,28

Бирский

1,21

1,21

52,68

Благоварский

4,87

1,49

32,28

Благовещенский

1,87

1,83

65,26

Буздякский

1,17

0,95

28,00

Бураевский

0,98

0,98

32,21

Бурзянский

0,54

0,51

8,23

Гафурийский

1,63

0,83

9,42

Давлекановский

2,10

0,62

60,14

Дуванский

5,86

0,67

12,85

Дюртюлинский

2,89

1,16

28,18

Ермекеевский

0,71

0,46

3,57

Зианчуринский

0,76

0,39

47,71

Зилаирский

3,20

0,52

39,64

Иглинский

3,08

0,90

39,14

Илишевский

1,84

0,91

61,71

Ишимбайский

2,20

0,99

26,71

Калтасинский

0,41

0,41

13,85

Караидельский

3,65

1,50

8,14

Кармаскалинский

2,18

2,18

76,11

Кигинский

2,62

0,23

20,00

Краснокамский

3,54

3,54

176,14

Кугарчинский

1,87

0,78

23,28

Куюргазинский

1,34

0,53

29,71

Кушнаренковский

0,81

0,32

37,42

Мелеузовский

1,65

1,65

78,71

Мечетлинский

2,88

0,77

19,71

Мишкинский

9,05

8,15

35,28

Миякинский

2,18

1,31

23,14

Нуримановский

0,57

0,57

7,85

Салаватский

1,06

0,99

20,14

Стерлибашевский

3,25

1,25

40,67

Стерлитамакский

4,16

1,84

281,28

Татышлинский

0,69

0,69

23,22

Туймазинский

2,50

1,57

193,28

Уфимский

2,71

0,70

0,00

Учалинский

2,85

2,68

73,28

Федоровский

6,82

2,31

22,98

Хайбулинский

2,48

0,63

9,42

Чекмагушевский

2,50

0,60

44,87

Чишминский

0,88

0,87

46,14

Шаранский

1,75

1,75

54,18

Янаульский

9,17

3,30

53,28

Низкий уровень госпитализации больных с ОНМК выявлен в Ермекеевском районе (3,57 ‰), а высокий - в Стерлитамакском районе (281,28 ‰). Следует полагать, что высокие показатели ранней госпитализации в Стерлитамакском районе обусловлены тем, что жители данного района получали медицинскую помощь не только по месту жительства, но и в г. Стерлитамаке, который находится на 2 месте по уровню урбанизации в РБ и соответственно по оснащенности современным лечебно-диагностическим оборудованием.

Совокупность полученных нами результатов указывает на низкий уровень госпитализации в 1-е сутки при ОНМК по каждому исследованному району и по РБ в целом, что ведет к увеличению летальных исходов при них и вносит свой значительный вклад в понимание необходимости повышения качества оказания первой медицинской помощи и уровня подготовки специалистов.

Рисунок 10. Болезненность при острых нарушениях мозгового кровообращения в Республике Башкортостан (средние показатели за 7 лет)

       0–0,5        0,5-1,5      1,5–3,5        3,5-5        5-10 (в промилле)

Рисунок 11. Заболеваемость при острых нарушениях мозгового кровообращения в Республике Башкортостан (средние показатели за 7 лет)

       0 – 1       1 – 2           2 – 2,5        2,5 – 3         3 – 4 (в промилле)  

Рисунок 12. Смертность при острых нарушениях мозгового кровообращения в Республике Башкортостан (средние показатели за 7 лет)

      0 - 10       10 - 20         20-70        70-105        105 – 290 (в промилле)

Изучена летальность при ОМНК с 2006 по 2012 годы в специализированных нейрососудистых отделениях ГКБ № 22 и 18 города Уфы.

Из рисунков 13, 14 видно, что среди умерших пациентов преобладают лица в возрасте 60-69 лет, поскольку в этой возрастной категории риск развития инсульта повышается в 3-5 раз, чем у более молодых согласно литературным данным (Организация лечения и динамика клинико-эпидемиологических характеристик мозгового инсульта у жителей железнодорожного округа Курска / В.Б. Ласков, Т.В. Шутеева, Т.Б. Булатникова, И.В. Ласкова // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2003. № 9. С. 120.). Максимальный уровень летальности в вышеуказанной возрастной группах наблюдался 2008-2012 годы, тогда как с 2006-2007г.г. данный показатель был меньше. Интересны в этом отношении данные по росту летальности за 2008-2012 годы у лиц молодого возраста (до 40 лет), что вносит ощутимый вклад в картину смертности по г. Уфе и РБ в целом. Полученные нами результаты соответствуют общероссийским показателям по летальности от инсульта (Коркушко, О.В. Гериатрия в терапевтической практике / О.В. Коркушко, Д.Ф. Чеботарев, Е.Г. Калиновская. Киев, 1993. С. 756–777.; Трошин, В.Д. Острые нарушения мозгового кровообращения / В.Д. Трошин, А.В. Густов, О.В. Трошин. Н. Новгород, 2000. 440 с.; Трошин, В.Д. Сосудистые заболевания нервной системы / В.Д. Трошин, А.В. Густов, А.А. Смирнов. Н. Новгород, 2006. 538 с.).

Рисунок 13. Показатели летальности при ЦВЗ в зависимости от возраста пациентов в нейрососудистых отделениях ГКБ № 22

Рисунок 14. Показатели летальности при ЦВЗ в зависимости от возраста пациентов в нейрососудистых отделениях ГКБ № 18

 Принято условно разделять ОМНК на три типа: ишемический, геморрагический и смешанный, которые различаются паталого-анатомическими проявлениями и течением инсульта (Сосудистые заболевания головного мозга / М.М. Одинак, А.А. Михайленко, Ю.С. Иванов, Г.Ф. Семин. СПб.: Гиппократ, 1997. 160 с.; Сосудистые заболевания головного мозга / М.М. Одинак, А.А. Михайленко, Ю.С. Иванов, Г.Ф. Семин. СПб.: Гиппократ, 2003. 160 с. ). В связи, с чем было важно оценить влияние типа инсульта на уровень летальности в нейрососудистых отделениях ГКБ № 22 и ГКБ № 18. Анализ уровня летальности в зависимости от типа ОНМК (рисунок 15, 16) показал, что,  смертельные исходы чаще всего были зарегистрированы при геморрагических инсультах в исследованный период с 2006-2012 г.г., однако мы наблюдали преобладание ишемического инсульта в 2008 году.

Рисунок 15. Показатели летальности в зависимости от типа ОНМК у пациентов  нейрососудистых отделениях ГКБ № 22

Рисунок 16. Показатели летальности в зависимости от типа ОНМК у пациентов  нейрососудистых отделениях ГКБ № 18

 Анализ уровня летальности в зависимости от типа ОНМК показал, что смертельные исходы чаще всего были зарегистрированы при геморрагических инсультах в исследованный период, что согласуется с данными отечественных и зарубежных исследователей (A practical guide to management / C.P. Warlow, M.S. Dennis, J. van Hiyn [et al.] – London, 1997. 664 p.; Варакин, Ю.Я. Эпидемиологические аспекты профилактики острых нарушений мозгового кровообращения: автореф. дис. … д-ра мед. наук: 14.00.13 / Варакин Юрий Яковлевич. М., 1994. 30 с.; Верещагин, Н.В. Регистр инсульта в России; результаты и методологические аспекты проблемы / Н.В. Верещагин, Ю.Я. Варакин // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2001. № 1. С. 34–40.; Гусев, Е.И. Ишемия головного мозга / Е.И. Гусев, В.И. Скворцова. М.: Медицина, 2001. 156 с.; Исмагилов, М.Ф. Нарушения мозгового кровообращения – важнейшая медико-социальная проблема. Организация и перспективы развития помощи больным с мозговым инсультом в Республике Татарстан / М.Ф. Исмагилов // Неврол. вестн. 2003. № 1–2. С. 58–61.; Скворцова, В.И. Снижение заболеваемости, смертности и инвалидности от инсультов в Российской Федерации / В.И. Скворцова // Инсульт: приложение к Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2007. Спецвыпуск. С. 25–27.; Кадыков, А.С. Сосудистые заболевания головного мозга / А.С. Кадыков, Н.В. Шахпаронова. М.:MLkлоl, 2010. 192 с.).

 Однако на рост летальности при ОМНК помимо возраста пациента и типа инсульта существенной влияние оказывает вид профессиональной деятельности (О распространенности и степени компенсации заболеваний нервной системы / Е.И. Гусев, Б.С. Виленский, Н.А. Борисова [и др.] // Журн. невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1991. № 7. С. 3–6.; Суслина, З.А. Сосудистые заболевания головного мозга: Эпидемиология. Основы профилактики / З.А. Суслина, Ю.Я. Варакин, Н.В. Верещагин. М.: МЕДпресс-информ, 2006 – 256 с.), поэтому было интересно исследовать влияние вида профессии на уровень летальности у пациентов нейрососудистых отделениях ГКБ № 22 (а) и ГКБ № 18.

Анализ летальности при ОМНК в зависимости от вида профессиональной деятельности (рисунок 17, 18) показал преобладание летальности среди лиц трудоспособного возраста у пациентов, занятых физическим трудом.

Рисунок 17. Показатели летальности при ОНМК в зависимости от вида профессиональной деятельности в нейрососудистых отделениях ГКБ № 22

Рисунок 18. Показатели летальности при ОНМК в зависимости от вида профессиональной деятельности в нейрососудистых отделениях ГКБ № 18

 В литературе имеются сведения о том, что на возникновение и течение инсульта может оказывать влияние времени года (Трошин, В.Д. Острые нарушения мозгового кровообращения / В.Д. Трошин, А.В. Густов, О.В. Трошин. Н. Новгород, 2000. 440 с.; Трошин, В.Д. Сосудистые заболевания нервной системы / В.Д. Трошин, А.В. Густов, А.А. Смирнов. Н. Новгород, 2006. 538 с.), в связи, с чем нам было интересно проанализировано влияние сезонов на летальность при ОМНК.

Рисунок 19. Показатели летальности у пациентов при ОМНК в нейрососудистых отделениях ГКБ № 22 в зависимости от сезонности

Рисунок 20. Показатели летальности у пациентов при ОМНК в нейрососудистых отделениях ГКБ № 18 в зависимости от сезонности

Рисунки 19, 20 свидетельствуют о неравномерности возникновения инсультов в зависимости от сезонности на протяжении 2006-2012 г.г.

При этом важно отметить, что максимальное количество инсультов, а также летальных исходов (50,3 %) приходится на переходные периоды года: весну и осень. Аналогичные данные получены и другими учеными (Мамиев, А.К. Сосудистые заболевания головного мозга в Туркменской ССР / А.К. Мамиев // Журн. невропатологи и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1991. № 1. C. 19–21.; Сосудистые заболевания головного мозга / М.М. Одинак, А.А. Михайленко, Ю.С. Иванов, Г.Ф. Семин. СПб.: Гиппократ, 1997. 160 с.; Сосудистые заболевания головного мозга / М.М. Одинак, А.А. Михайленко, Ю.С. Иванов, Г.Ф. Семин. СПб.: Гиппократ, 2003. 160 с.).

Таким образом, совокупность полученных результатов убедительно указывает на то, что такой показатель, как летальность находится в существенной зависимости от возраста пациента, типа ОМНК, вида профессиональной деятельности и времени года, что дает возможность прогнозирования возникновения, течения и исход инсульта.

4.3 Роль факторов риска в возникновении сосудистых заболеваний головного мозга в Республике Башкортостан

В литературе имеются сведения о том, что на возникновение СЗГМ оказывают заметное влияние техногенная нагрузка на организм человека, однако такие данные для РБ не значительны и требуют дополнительного исследования, в связи, с чем нами была проведена комплексная оценка возникновение СЗГМ в регионах с техногенной нагрузкой и без нее.

Изучение распространенности различных заболеваний в городах и селах  имеет особое значение, так как процесс урбанизации, характерный для нашей эпохи, продолжает развиваться. Если в настоящий момент в городах проживает 40 % населения Земли, то по данным демографических прогнозов во второй половине XXI века предполагается 95 % (Степанова, Н.Н. Влияние урбанизации на здоровье населения в капиталистических и развитых странах: лекция / Н.Н. Степанова. М.: ЦОЛИУВ, 1981. 39 с.; Ковалева, Е.П. Урбанизация и проблемы эпидемиологии / Е.П. Ковалева, А.Я. Лысенко, Д.П. Никитин. М.: Медицина, 1982. 174 с.; Черкасский, Б.Л. Эпидемиологические аспекты урбанизации / Б.Л. Черкасский; АН СССР. Науч. совет по пробл. биосферы; отв. ред.: Т.И. Алексеева [и др.] // Урбоэкология. М., 1990. С. 142-149.). В связи с этим мы проанализировали данные в городах и районах РБ, при этом была изучена динамика некоторых эпидемиологических показателей ЦВЗ и ОНМК в РБ за 7 лет с 2006 г. по 2012 г.

Оценка заболеваемости и болезненности при СЗГМ между: 1) городским населением и сельским населением (районы с центром в селе); 2) городским населением и городским+сельским (районы с центром в городе); 3) сельским населением (районы с центром в селе) и городским+сельским (районы с центром в городе) не выявила каких-либо достоверных различий в заболеваемости при СЗГМ между городским населением и сельским населением (районы с центром в селе); городским населением и городским+сельским (районы с центром в городе); сельским населением (районы с центром в селе) и городским+сельским (районы с центром в городе).

Мы провели сравнительный анализ смертности при СЗГМ между различным населением республики: 1) городским населением и сельским населением (районы с центром в селе); 2) городским населением и городским+сельским (районы с центром в городе); 3) сельским населением (районы с центром в селе) и городским+сельским (районы с центром в городе). Проведенный статистический анализ не продемонстрировал каких-либо достоверных различий в смертности при СЗГМ между городским населением и городским+сельским (районы с центром в городе); сельским населением (районы с центром в селе) и городским+сельским (районы с центром в городе).

Проанализировали смертность при СЗГМ между городским населением и сельским населением (районы с центром в селе) (рисунок 12) и получили данные, что смертность городского населения достоверно выше за все проанализированные годы, чем сельского (Z=1,850188 p< 0,054287). Это можно объяснить, тем, что и общая смертность среди городского населения выше, чем сельского. А это обусловлено, тем, что городское население значительно выше, чем сельское; подвержено отрицательному воздействию различных стрессовых факторов, в городах жизнь очень «быстрая». Городское население подвержено воздействию шума, выбросам промышленных предприятий и автотранспорта. Все это подтверждает большую распространенность дезадаптационных процессов среди городского населения. Аналогичные данные получены в исследованиях проведенных в других регионах Российской Федерации (Колесников, М.В. Эпидемиологические аспекты цереброваскулярных заболеваний в г. Дзержинске Нижегородской области / М.В. Колесников // Нижегородский мед. журн. 2002. № 3. С. 72–76.; Исмагилов, М.Ф. Нарушения мозгового кровообращения – важнейшая медико-социальная проблема. Организация и перспективы развития помощи больным с мозговым инсультом в Республике Татарстан / М.Ф. Исмагилов // Неврол. вестн. 2003. № 1–2. С. 58–61.).

Рисунок 21. Анализ смертности от СЗГМ городского и сельского
населения РБ с 2006 по 2012 гг.

Сравнительный анализ заболеваемости при ОНМК между: 1) городским населением и сельским населением (районы с центром в селе); 2) городским населением и городским+сельским (районы с центром в городе); 3) сельским населением (районы с центром в селе) и городским+сельским (районы с центром в городе). Не показал каких-либо достоверных различий в заболеваемости при ОНМК между городским населением и сельским населением (районы с центром в селе); городским населением и городским+сельским (районы с центром в городе); сельским населением (районы с центром в селе) и городским+сельским (районы с центром в городе).

Мы провели сравнительный анализ болезненности при ОНМК между: 1) городским населением и сельским населением (районы с центром в селе); 2) городским населением и городским+сельским (районы с центром в городе); 3) сельским населением (районы с центром в селе) и городским+сельским (районы с центром в городе). Проведенные нами исследования не показали каких-либо достоверных различий в болезненности при ОНМК между городским населением и сельским населением (районы с центром в селе); городским населением и городским+сельским (районы с центром в городе); сельским населением (районы с центром в селе) и городским+сельским (районы с центром в городе).

В результате статистического анализа госпитализации в 1-е сутки при ОНМК между: 1) городским населением и сельским населением (районы с центром в селе); 2) городским населением и городским+сельским (районы с центром в городе); 3) сельским населением (районы с центром в селе) и городским+сельским (районы с центром в городе). В результате проведенного статистического анализа каких-либо достоверных различий в госпитализации в 1-е сутки при ОНМК между городским населением и городским+сельским (районы с центром в городе); не выявлено.

Уровень госпитализации в 1-е сутки при ОНМК городского населения РБ статистически достоверно выше, чем сельского (p<0,05). Это обусловлено, тем, что в городах РБ уровень оказания медицинской помощи в них выше, чем сельских районах (Рисунок 22).

Уровень госпитализации в 1-е сутки при ОНМК городского+сельского населения РБ статистически достоверно выше, чем сельского (Z= -2,64283, p=0,008222). Это обусловлено, тем, что в районах с центром в городе РБ уровень оказания медицинской помощи в них выше, чем в районах с центром на селе (Рисунок 23).

Уровни госпитализации в 1-е сутки при ОНМК прямо зависят от степени развития коммуникаций, в частности связи и дорог, а так же от расстояния зоны проживания до расположения больниц в которых оказывается квалифицированная медицинская помощь.

Рисунок 22. Анализ госпитализации в 1 сутки при ОНМК городского и сельского населения РБ с 2006 по 2012 гг.

Рисунок 23. Анализ госпитализации в 1 сутки при ОНМК городского+сельского и сельского населения РБ с 2006 по 2012 гг.

Поскольку среди СЗГМ наиболее серьезным своими осложнениями является ОМНК, поэтому нами проанализировано влияние техногенной нагрузки на частоту ОНМК.

Проведенный сравнительный статистический анализ заболеваемости и болезненности при ОНМК в районах РБ с техногенной и без нее за 7 лет с 2006 по 2012 годы не обнаружил каких-либо достоверных различий в заболеваемости и болезненности при ОНМК в этих районах.

Мы провели сравнительный анализ госпитализации в 1 сутки при ОНМК в районах РБ с техногенной и без техногенной нагрузки за 7 лет с 2006 по 2012 годы. В результате проведенного статистического анализа госпитализации в 1 сутки при ОНМК в районах РБ с техногенной и без техногенной нагрузки за 7 лет выявляется достоверная разница между ними. Уровень госпитализации в 1 сутки при ОНМК в районах РБ с техногенной нагрузкой статистически достоверно выше, чем в районах без техногенной нагрузки (Z= -1,86136, p=0,062695). На рисунке 26 показан уровень госпитализации в 1 сутки в районах РБ без техногенной нагрузки, наиболее высокий уровень оказания помощи - в Белебеевском районе с 2006 по 2009 год, а низкий - в Караидельском районе.

Рисунок 24. Анализ госпитализации в 1 сутки при ОНМК в районах РБ без техногенной нагрузки с 2006 по 2012 гг.

Рисунок 25. Анализ госпитализации в 1 сутки при ОНМК в районах РБ с техногенной нагрузки с 2006 по 2012 гг.

Рисунок 26. Анализ госпитализации в 1 сутки при ОНМК в районах РБ с техногенной и без техногенной нагрузки с 2006 по 2012 гг.

Сравнительный анализ смертности при СЗГМ в районах РБ с техногенной и без техногенной нагрузки за 7 летний период с 2006 по 2012 годы (Рисунки 27, 28) выявил, что в районах без техногенной нагрузки в целом наблюдаются незначительные колебания показателей смертности вследствие ЦВЗ относительно средних величин за период с 2006 по 2012 год, кроме Белебеевского и Караидельского районов. По-видимому, это может быть объяснено различным уровнем диагностической службы в этих районах. Интересно, что в районах с техногенной нагрузкой колебания показателей смертности при ЦВЗ за изучаемые 7 лет относительно средних величин, более значительны по сравнению с районами без техногенной нагрузки. Сравнительный анализ (рисунок 20) показателей смертности при СЗГМ за период с 2006 по 2012 год выявил статистически достоверные различия этих показателей (Z = - 1,975532, p = - 0,048233). В районах РБ с техногенной нагрузкой за проанализированные 7 лет смертность при СЗГМ достоверно выше, нежели в районах без техногенной нагрузки. Начиная с 2008 года, наблюдались значительные различия между показателями этих районов. Возможно, подобная динамика различий в уровне смертности при СЗГМ с 2008 года может быть объяснена тем, что данному периоду предшествовал экономическим кризис, что внесло значительный вклад в увеличение стрессовой нагрузки на население и как следствие, увеличение смертности от СЗГМ.

Сравнительный анализ смертности при СЗГМ в районах РБ с техногенной и без техногенной нагрузки за 7 летний период с 2006 по 2012 годы (Рисунок 27) выявил, что в районах без техногенной нагрузки в целом наблюдаются незначительные колебания показателей смертности вследствие СЗГМ относительно средних величин за период с 2006 по 2012 год, кроме Белебеевского и Караидельского районов. По-видимому, это может быть объяснено различным уровнем диагностической службы в этих районах. Интересно, что в районах с техногенной нагрузкой колебания показателей смертности при СЗГМ за изучаемые 7 лет относительно средних величин, более значительны по сравнению с районами без техногенной нагрузки. Сравнительный анализ показателей смертности при СЗГМ за период с 2006 по 2012 год выявил статистически достоверные различия этих показателей (Z = - 1,975532, p = - 0,048233). В районах РБ с техногенной нагрузкой в целом за проанализированные 7 лет смертность при СЗГМ достоверно выше, нежели в районах без техногенной нагрузки. Начиная с 2008 года, наблюдались значительные различия между показателями этих районов. Возможно, подобная динамика различий в уровне смертности при СЗГМ с 2008 года может быть объяснена тем, что 2008 был в России экономическим кризис, что внесло значительный вклад в увеличение стрессовой нагрузки на население и как следствие, увеличение смертности от СЗГМ.

Рисунок 27. Анализ смертности от СЗГМ в районах РБ без техногенной нагрузки с 2006 по 2012 гг.

Рисунок 28. Анализ смертности от СЗГМ в районах РБ с техногенной нагрузкой с 2006 по 2012 гг.

Рисунок 29. Анализ смертности от СЗГМ в районах РБ с техногенной и без техногенной нагрузки с 2006 по 2012 гг.

О зависимости частоты цереброваскулярных заболеваний от техногенной нагрузки отчетливо свидетельствовали результаты проведенного регистра инсульта в 2012 году совместно с неврологами Караидельского, Краснокамского, Салаватского и Учалинского районов по методике разработанной НАБИ.

Прицельно изучали сельскохозяйственный район - Салаватский, нефтедобавающий район – Краснокамский, горнодобывающий район – Учалинский, в качестве сравнения взят Караидельский район. Проанализировали заболеваемость инсультом в сельскохозяйственных и промышленных районах (Таблица 5, рисунок 30). Как оказалось частота заболеваемости при инсульте выше в промышленных районах, по сравнению с сельскохозяйственным районом.

Таблица 5 - Показатели заболеваемости  инсультом в регионах Башкортостана

Показатели

Краснокамский район

Караидельский район

Учалинский район

Салаватский район

Заболеваемость

на 1 тыс.

населения

3,04

2,56

3,08

2,20

Рисунок 30. Показатели заболеваемости  инсультом в регионах Башкортостана

Мы проанализировали смертность и летальность от инсульта в сельскохозяйственных и промышленных районах РБ. (Таблица 6, рисунок 31,32). Как оказалось смертность и летальность при инсульте выше в промышленных районах, по сравнению с сельскохозяйственным.

Таблица 6 - Показатели смертности и летальности  инсультом в регионах Башкортостана

Показатели

Караидельский район

Краснокамский район

Учалинский район

Салаватский район

Смертность

на 1 тыс.

населения

1,0

1,12

0,9

0,8

Летальность

в %

31

43

37

29

Рисунок 31. Смертность от инсульта на 1 тысячу населения в регионах Башкортостана

Рисунок 32. Летальности инсульта в регионах Башкортостана

Имеется зависимость уровня заболеваемости, смертности и летальности от воздействия техногенной нагрузки в прицельно проанализированных в 4 населенных пунктах.

Сравнительный анализ заболеваемости, болезненности, смертности при СЗГМ природных зон РБ: Предуралья и Зауралья+Южного (горного) Урала показал, что достоверно значимых различий в заболеваемости и болезненности при ЦВЗ в этих природных частях республики не выявлено.

Корреляционный (метод Спирмана) и регрессионный анализы (множественная линейная регрессия) заболеваемости и болезненности при СЗГМ между природными частями республики: Предуральем и Зауральем+Южным (горным) Уралом за 7 лет с 2006 по 2012 годы не обнаружили каких-либо достоверно значимых различий в заболеваемости при ЦВЗ в этих природных частях республики.

При анализе заболеваемости при ОНМК между природными частями республики: Предуральем и Зауральем+Южным (горным) Уралом за 7 лет с 2006 по 2012 годы не выявлено каких-либо достоверно значимых различий в заболеваемости при ОНМК в этих природных частях республики.

Мы проанализировали зависимость заболеваемости при ОНМК в РБ от географических широт, долгот и групп по нами изученным годам с 2006 по 2012 гг.. Ожидаемые величины согласно полученной модели – квадратичной подгонки устойчивы и эффективны на разных наборах данных нашего исследования, а конкретно на географических широтах, долготах и групп по годам (использован метод множественный линейный регрессионный анализ) (Таблица  7, Рисунок 33).

Таблица 7 - Регрессионный анализ зависимости заболеваемости при ОНМК в РБ от географических широт, долгот и групп по годам 2006-2012 гг.

Объем выборки

R

p-level

Группа & 2006

53

-0,205936

0,139035

Группа & 2007

53

-0,247742

0,073683

Группа & 2008

53

-0,240465

0,082844

Группа & 2009

53

-0,138441

0,322856

Группа & 2010

53

-0,085617

0,542155

Группа & 2011

53

-0,171251

0,220170

Группа & 2012

53

-0,174884

0,210391

Группа & Среднее

53

-0,163937

0,240806

Долгота & 2006

53

0,034369

0,806988

Долгота & 2007

53

0,051329

0,715105

Долгота & 2008

53

0,029718

0,832703

Долгота & 2009

53

-0,025119

0,858299

Долгота & 2010

53

0,016310

0,907721

Долгота & 2011

53

-0,038833

0,782493

Долгота & 2012

53

0,057520

0,682461

Долгота & Среднее

53

0,054148

0,700175

Широта & 2006

53

-0,146335

0,295758

Широта & 2007

53

-0,165887

0,235178

Широта & 2008

53

-0,117545

0,401892

Широта & 2009

53

-0,177517

0,203497

Широта & 2010

53

-0,014395

0,918515

Широта & 2011

53

-0,043069

0,759444

Широта & 2012

53

-0,079136

0,573253

Широта & Среднее

53

-0,079552

0,571235

R - корреляция Спирмена, p-level - это уровень значимости проверки статистической гипотезы

Рисунок 33. Зависимость заболеваемости при ОНМК (ось Z) от:

  1.  групп (ось Y)  и долгот (ось X)
  2.  групп (ось Y) и широт (ось X)
  3.  долгот (ось Y) и широт (ось X)

Сравнительный статистический анализ болезненности при ОНМК между природными частями республики: Предуральем и Зауральем+Южным (горным) Уралом мы провели за 7 летний период с 2006 по 2012 годы. В результате проведенного статистического анализа болезненности при ОНМК в различных природных частях республики выявляется статистически достоверная разница между ними. В Предуралье мы выявили, что болезненность при ОНМК за проанализированные 7 лет достоверно выше, чем в Зауралье+Южном (горном) Урале. (Z= 1,760113 p= 0,078390). На рисунок 34 показана разница в этих урографических зонах. Особенно выраженная разница видна в периоде с 2006 по 2008 год, а с 2010 по 2012 год прослеживается рост болезненности в них. Показатели болезненности в 2012 году являются максимальными для этих орографических зон. Резкое увеличение болезненности мы наблюдаем в регионе Зауралье+Южный (горный) Урал. Это, по всей видимости, обусловлено тем фактом, что Предуралье республики располагается в Европе, а регион Зауральем+Южный (горным) Урал в Азии. Эти регионы расположены в различных природно-климатических зонах республики, соответственно будут различия в показателях болезненности в них. Также наибольшая плотность населения зарегистрирована в Предуралье нашей республики.

Рисунок 34. Анализ болезненности при ОНМК в РБ за 2006-2012 гг. в зависимости от орографической зоны

Проанализировав зависимость болезненности при ОНМК в РБ от географических широт, долгот и групп по изученным годам с 2006
по 2012 гг. мы получили ожидаемые величины согласно нами полученной модели – квадратичной подгонки. Они устойчивы и эффективны на разных наборах данных нашего исследования (использован метод множественный линейный регрессионный анализ) (Таблица  8, Рисунок 35).

Таблица 8 - Регрессионный анализ зависимости болезненности при ОНМК в РБ от географических широт, долгот и групп с 2006 по 2012 годы

Объем выборки

R

p-level

Группа & 2006

53

-0,258708

0,061415

Группа & 2007

53

-0,291508

0,034189

Группа & 2008

53

-0,351639

0,009824

Группа & 2009

53

-0,273289

0,047703

Группа & 2010

53

-0,145742

0,297740

Группа & 2011

53

-0,213170

0,125383

Группа & 2012

53

-0,225905

0,103843

Группа & Среднее

53

-0,244089

0,078176

Долгота & 2006

53

0,040125

0,775442

Долгота & 2007

53

0,072247

0,607186

Долгота & 2008

53

0,087674

0,532458

Долгота & 2009

53

0,064262

0,647563

Долгота & 2010

53

0,094439

0,501176

Долгота & 2011

53

0,031436

0,823182

Долгота & 2012

53

0,064762

0,645002

Долгота & Среднее

53

0,088985

0,526322

Широта & 2006

53

-0,307483

0,025111

Широта & 2007

53

-0,253993

0,066472

Широта & 2008

53

-0,369745

0,006432

Широта & 2009

53

-0,299948

0,029102

Широта & 2010

53

-0,236370

0,088380

Широта & 2011

53

-0,291787

0,034009

Широта & 2012

53

-0,269664

0,050853

Широта & Среднее

53

-0,316560

0,020923

R - корреляция Спирмена, p-level - это уровень значимости проверки статистической гипотезы

Рисунок 35. Зависимость болезненности при ОНМК (ось Z) от:

  1.  групп (ось Y)  и долгот (ось X)   
  2.  групп (ось Y) и широт (ось X)   
  3.  долгот (ось Y) и широт (ось X)  

Проведенный сравнительный анализ госпитализации в 1-е сутки при ОНМК между природными частями республики: Предуральем и Зауральем+Южным (горным) Уралом за 7 лет с 2006 по 2012 годы не выявил каких-либо достоверных различий в госпитализации в 1-е сутки при ОНМК в этих природных частях республики.

Нами проанализирована зависимость госпитализации в 1 сутки при ОНМК в РБ от географических широт, долгот и групп по нами изученным годам с 2006 по 2012 гг. Ожидаемые величины согласно полученной модели – квадратичной подгонки (использован метод множественный линейный регрессионный анализ) (Таблица 9., Рисунок 36)

Таблица 9 - Регрессионный анализ зависимости госпитализации в 1 сутки при ОНМК в РБ от географических широт, долгот и групп с 2006 по 2012 годы

 

Объем выборки

R

p-level

Группа & 2006

53

-0,147722

0,291154

Группа & 2007

53

-0,180513

0,195848

Группа & 2008

53

-0,194981

0,161781

Группа & 2009

53

-0,278867

0,043168

Группа & 2010

52

-0,156455

0,268024

Группа & 2011

53

-0,174986

0,210120

Группа & 2012

53

-0,209517

0,132143

Группа & Среднее

53

-0,213122

0,125468

Долгота & 2006

53

0,064386

0,646927

Долгота & 2007

53

0,066229

0,637513

Долгота & 2008

53

0,103156

0,462312

Долгота & 2009

53

0,057692

0,681566

Долгота & 2010

52

-0,195294

0,165303

Долгота & 2011

53

-0,190938

0,170829

Долгота & 2012

53

0,010828

0,938664

Долгота & Среднее

53

-0,080235

0,567921

Широта & 2006

53

-0,280988

0,041539

Широта & 2007

53

-0,273223

0,047759

Широта & 2008

53

-0,378961

0,005137

Широта & 2009

53

-0,355987

0,008893

Широта & 2010

52

-0,321490

0,020125

Широта & 2011

53

-0,283504

0,039673

Широта & 2012

53

-0,303531

0,027143

Широта & Среднее

53

-0,418048

0,001840

R - корреляция Спирмена, p-level - это уровень значимости проверки статистической гипотезы

Рисунок 36. Зависимость госпитализации в 1 сутки при ОНМК (ось Z) от:

  1.  групп (ось Y)  и долгот (ось X)   
  2.  групп (ось Y) и широт (ось X)   
  3.  долгот (ось Y) и широт (ось X)    

4.4. Зависимость частоты сосудистых заболеваний головного озга от ествественно-природных факторов и техногенной нагрузки

С целью выяснения влияния естественно-природных факторов  и техногенной нагрузки нами также было проведено выборочное популяционное исследование в трех районах: сельскохозяйственный Салаватский район, на территории которого отсутствует техногенная нагрузка;  Учалинский район (город Учалы, Учалинский Горно-обогатительный комбинат (ГОК)), где наряду с аналогичными естественно-природными факторами также имеет место и значительная техногенная нагрузка (располагаются горнодобывающий и горнообогатительный комплексы);  Краснокамский район, в котором наряду с аналогичными естественно-природными факторами также имеет место и техногенная нагрузка (идет нефтедобыча); в качестве контрольного района взят Караидельский район, где имеются только естественно-природные факторы. В каждом изучаемом районе нами обследовано по 1000 практически здоровых лиц в возрасте 25-50 лет. Работа проводилась в комплексе со специалистами-почвоведами, геологами, биологами, генетиками, метеорологами одномоментно с изучением содержания химических элементов в почве, воде, в продуктах питания, растениях, что позволило дать четкую характеристику окружающей среды. Согласно данным анализа анкетирования, которое предшествовало осмотру, оказалось: что 93,1% из числа обследованных пациентов в сельскохозяйственных районах проживали в данном населенном пункте с рождения и работали в сельском производстве. По образовательному уровню жители вышеуказанных районов различались в следующей пропорции: лица с начальным образованием 29,5%, лица со средним образованием 52,2%, лица с высшим образованием - 2,2%. В 62,1% опрошенных указали на наличие неблагоприятных социально-экономических факторов: неудовлетворительные материальные условия - 61,1%, производственные вредности в прошлом и настоящем времени 25,2%; курение - 35%, употребление алкоголя - 61,3%, нездоровый образ жизни - 58%. В городе Учалы живет в основном  некоренное население, с более высоким образовательным уровнем, с лучшими материальными условиями, но в городе высоко употребление алкоголя (60%).

Результаты исследований после статистической обработки позволили дать характеристику СЗГМ в исследованных районах (таб.10).

Таблица 10 - Частота встречаемости отклонений у практически здоровых лиц в изучаемых районах (в %)

Салаватский район

Краснокамский район

Учалинский район

Караидельский район

Вегетативная дистония

33

39

49

25                                    

Артериальная гипертензия

16

26

27

7

Начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга

22

22

27

7

Дизрафические признаки

13

12

11

5

Так, выявляемость вегетативной дистонии колебалась от 25 до 61% с минимумом в с. Караидель (25%). Первые ранговое место занимает - Учалинский район (49%), второе Краснокамский район (39 %), третье Салаватский район (33 %) (рисунок 37).

Рисунок 37. Выявляемость вегетативной дистонии ( в %)

Артериальная гипертензия выявлялась у более четверти обследованных жителей Учалинского района (27%) и Краснокамского района (26%), а наиболее редко - у жителей с. Караидель (7%) (рисунок 38)

Рисунок 38. Выявляемость артериальной гипертензии (в %)

Признаки начальных проявлений недостаточности мозгового кровоснабжения мозга колебались от 7% в с. Караидель, до 27% - жителей Учалинского района, (рисунок 39)

Рисунок 39. Выявляемость начальных проявлений недостаточности мозгового кровоснабжения мозга (в %)

Дизрафический статус реже всего встречался у жителей с. Караидель (7%), а наиболее часто в Салаватском районе (рисунок38)

Рисунок 40. Выявляемость дизрафического статуса (в %)

Изучение дизрафического статуса, и, в частности, определение количества дизрафических признаков у индивидуума, может рассматриваться как прогностический признак снижение адаптационных возможностей.

Проведенное популяционное обследование практически здорового населения жителей стационаров 4-х районов РБ выявило у них значительный уровень СЗГМ, превышающий показатели по отчетным статистическим данным. При этом обнаружено неравномерное распределение болезненности по стационарам, что может быть обусловлено действием естественно-природных факторов, техногенной нагрузка на территорию, характером труда и традициями в образе жизни населения.


Глава 5. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ранними клиническими формами нарушения кровообращения головного мозга ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫМИ ПРОГРАММАМИ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ

5.1. Предварительное дифференцирование и выбор наиболее эффективных комплексных реабилитационных программ в зависимости от сочетания бальнеологических и медикаментозных методик лечения

На предварительном этапе исследования в условиях районных поликлиник выбранных районов в динамике были проанализированы клинико-неврологические проявления ранних клинических форм нарушения кровообращения головного мозга (РКФНКМ), лабораторные и гемореологические показатели у населения трудоспособного возраста. При обращении в пациенты предъявляли жалобы на повышенную утомляемость при выполнении ими профессиональных задач, чувство тяжести в голове, головные боли чаще на фоне нормальных показателей артериального давления, шум в голове, фотопсию, снижение оперативной памяти и внимания, нарушение структуры сна, необоснованную смену фона настроения. Преимущественно у пациентов среднего возраста при наличии выше отмеченных жалоб выявлялись симптомы недостаточности функции черепных нервов, нарушения координации движений, анизорефлексия сухожильных и периостальных рефлексов, отдельные псевдобульбарные рефлексы.

Все это позволило диагностировать у наблюдаемых нами пациентов начальные признаки недостаточности мозгового кровообращения (НПНМК) и первую стадию дисциркуляторной энцефалопатии, что в последующем было подтверждено лабораторными и инструментальными методами диагностики (РЭГ, УЗДГ магистральных сосудов артерии головы).

Рандомизированнному исследованию были подвергнуты 27 клинических групп, которые были объединены в 9 категорий. Рандомизирование проводили среди пациентов с РКФНКМ, для того чтобы определить наиболее эффективные реаблитационные программы для каждого из изучаемых нами районов.

Рандомизированнному исследованию были подвергнуты клинические группы, состоящие из лиц трудоспособного возраста: 1 группа – 75 пациентов с РКФНКМ из сельскохозяйственного района Республики Башкортостан (РБ) (Салаватский район), где доминирует воздействие на местное население различного рода гербицидов и питьевой воды с высокой степенью минерализации (жесткости). 2 группа - 75 пациентов с РКФНКМ и наличием отягощенного преморбидного аллергического фона в виде хронических бронхитов с астматическим компонентом из ведущего нефтедобывающего района РБ (Краснокамский район), где на организм оказывают вредоносное воздействие органические продуктов бензольного ряда (фенолформальдегиды, тяжелые углеводороды, минеральная и органическая пыль). 3 группа - 75 пациентов с РКФНКМ, проживающие в горнодобывающем районе РБ (Учалинский район), где имеет место выраженная экологическая нагрузка на организм промышленных и техногенных вредностей в виде воздействия тяжелых металлов (цинк, медь, железо, сера, сурьма и др.) и психоэмоционального напряжения. Каждая из групп была разделена на три части, каждая из которых получала свой вариант реабилитационной программы.

Реабилитационная программа №1: на фоне базовой терапии пациенты получали общие сухие углекислые ванны через день, эндоназальный электрофорез с 2% раствором церулоплазмина, который вводили с анода. Курс – 10 процедур через день. Программу получали 75 человек (по 25 пациентов в каждом районе).

Реабилитационная программа №2: на фоне базовой терапии пациенты получали общие сухие уг