98103

Методы определения жевательной эффективности

Дипломная

Медицина и ветеринария

Создать необходимые условия для исследования жевательной эффективности у лиц с полными съёмными протезами. Провести сравнительную характеристику жевательной эффективности у лиц с полными съёмными протезами. Выявить и оценить значение полученных показателей жевательной эффективности у лиц с полными съёмными протезами.

Русский

2015-10-29

1003.94 KB

8 чел.

Содержание

Введение ...………………………………………………………………………. 3

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ …………………………………………….. 5

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ……………….. 8

  1.  
  2.  
  3.   Жевательная сила, жевательная эффективность, жевательное давление, жевательная мощность ………………………………..……... 8
  4.   Методы определения жевательной эффективности. Статические методы …………………………………………………………………... 13
  5.   Динамический метод определения жевательной эффективности …………………………………………………………………................. 19

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ …….… 27

  1.   Вывод ……………………………………………………………….…... 27
  2.   Рекомендации ……………………………………………...……..……. 32
  3.   Список литературы ……………………………………..……...……… 33

Введение

Актуальность темы, проблемы  протезирования при полном отсутствии зубов является одним из наиболее сложных разделов ортопедической стоматологии. Поэтому ортопедическое лечение направлено на восстановление и сохранение на протяжении жизни пациента функции жевания. Для определения жевательной эффективности используются методики статической и динамической оценки.

В Республике  Беларусь  оценку  жевательной  эффективности  проводят по  методике,  предложенной  Н.И.  Агаповым  (1927  г.).  В настоящее  время пробу  по  Н.И.  Агапову используют для  оценки  жевательного  аппарата  у подростков  и  взрослых  при  освидетельствовании  годности  данной  группы лиц к воинской службе. Однако данная жевательная проба не пригодна для определения жевательной эффективности у пациентов с нарушениями прикуса, так как в пробе по Н.И. Агапову могут учитываться только удаленные зубы и их антагонисты. Известно, что значение площади окклюзионных контактирующих поверхностей зубов оказывает более сильное воздействие на показатели жевательных проб, нежели количество сохранившихся зубов. Существующие методики определения площади окклюзионных контактирующих поверхностей зубов являются дорогостоящими, что  требует  разработки  отечественной  методики оценки площади окклюзионных контактов. Практически отсутствуют данные о влиянии площади окклюзионных контактирующих поверхностей зубов на параметры жевательной эффективности у пациентов с нарушениями прикуса.

Одним из основных методов динамической оценки жевательной эффективности признают жевательную  пробу,  так  как  она  позволяет  провести оценку  функции  жевания  по  качественным  и  количественным  параметрам.  Однако, несмотря  на  большое  разнообразие  методов оценки  жевательной  эффективности,  большинство  существующих  жевательных проб являются низкоинформативными, трудоемкими, требуют значительных временных и финансовых затрат на их проведение и оценку.

Таким  образом,  существует  необходимость  в  разработке  новой  жевательной  пробы  с  автоматизированной  оценкой  данных,  которая  была  бы проста, информативна и отвечала бы всем современным требованиям.

Недостаточно  хорошо  изучено  влияние  аномалий  окклюзии  на  жевательную  эффективность,  а  описанные  в  научной  литературе  результаты  исследований по данной проблеме носят противоречивый характер. Изучение влияния зубочелюстных аномалий на функцию жевания позволит более четко выработать  критерии  нуждаемости  в  проведении  ортодонтического лечения и обеспечит объективную оценку его качества.

Цель исследования:  

Провести исследования у лиц с полными съёмными протезами: дать сравнительную оценку, посредством динамической методики оценки жевательной эффективности функциональными пробами по С.Е. Гельману.

Задачи исследования

  1.  Создать необходимые условия для исследования жевательной эффективности  у лиц с полными съёмными протезами.
  2.  Провести сравнительную характеристику жевательной эффективности у лиц с полными съёмными протезами.
  3.  Выявить и оценить значение полученных показателей жевательной эффективности у лиц с полными съёмными протезами.
  4.  В заключении сделать соответствующий вывод и дать рекомендации.

Практическая значимость

Протезирование больных при полной потере зубов представляет собой процесс создания протезов, которое заключается в полноценном восстановлении жевательной эффективности, восстановлении функционального и фонетического компонентов.

Объём и структура выпускной квалификационной работы

Выпускная квалификационная работы изложена на 33 страницах и состоит из введения, обзора литературы, главы описания материалов и методов исследования, одной главы собственных исследований, вывода, рекомендации, списка литературы. Работа содержит 6 таблиц, 10 рисунков, 2 диаграмму и приложения. Список использованных источников включает 25 литературных источника, из них 21 книжный вариант и 4 интернет источника. Основные положения выпускной квалификационной работы, исключая таблицы, рисунки и диаграммы изложены на 24 страницах.

Глава 1. Обзор литературы

При этом одной из основных задач ортопедической стоматологии является восстановление и сохранение на протяжении всей жизни пациента функции жевания. Жевательный аппарат человека находится в тесной взаимосвязи с различными системами организма, напрямую участвуя в выполнении многих функций: жевании, глотании, дыхании, речи, а также косвенно отражаясь на функциях внутренних органов. Жевание определяется как координация условных и безусловных рефлексов, обуславливающая время пребывания пищи в полости рта и обеспечивающая качество как механической, так и химической ее обработки. Однако, помимо основной, пищеварительной функции жевание способно влиять на многие процессы, происходящие в организме человека. Так в настоящее время не возникает сомнений по поводу влияния эффективности жевания на состояние здоровья человека. Об этом свидетельствует официальное заявление Генеральной ассамблеи FDI (Международная Федерация Стоматологов) (18 сентября 2003г., г. Сидней, Австралия) о влиянии эффективности жевания на состояние общего здоровья. В подтверждение этому приводятся научно обоснованные факты: снижение жевательной эффективности может быть связано с эмоциональными проблемами; снижение показателей жевательной эффективности может повышать риск развития заболеваний ЖКТ, стрессов и патологии ВНЧС; восстановление жевательной эффективности после проведенного стоматологического лечения ведет к улучшению качества жизни и др. Поэтому снижение показателей эффективности жевания должно являться одним из основных факторов, определяющих необходимость проведения лечебных мероприятий, направленных на ее восстановление.

Качество функции жевания у конкретного человека зависит от большого количества факторов: состояния зубов и зубных рядов, площади окклюзионных контактирующих поверхностей, состояния прикуса, степени поражения зубов кариесом и его осложнениями, от состояния жевательных мышц, возраста, пола, состава и качества слюны, от размера и консистенции

пищевого продукта и др. Однако, оценить влияние каждого из многочисленных факторов в отдельности крайне сложно. Тем не менее, на сегодняшний день существуют методики позволяющие оценить качество жевания в целом по количественным и качественным признакам. Объективным методом оценки функции жевания, является определение жевательной эффективности. Одним из основных методов оценки жевательной эффективности признают методики динамического исследования, к которым относятся жевательные пробы. В отечественной стоматологии широкое применение получили динамические методы оценки жевательной эффективности, предложенные Е.Г. Христиансеном (1922), СЕ. Гельманом (1932) и И.С. Рубиновым (1958). Все эти жевательные пробы относятся к ситовым пробам с применением одного сита.

В настоящее время они практически не применяются в основном из-за сложности их проведения (трудоемкость сбора данных для исследования) и необъективной оценки полученных результатов. Однако, несмотря на то, что жевательные пробы утратили свою актуальность и долгое время не применялись, данные о состоянии функции жевания, полученные с их помощью, могут представлять несомненный интерес для стоматологов. Так как в настоящее время на стоматологическом приеме врачи все чаще сталкиваются с конфликтными ситуациями, и оценка жевательной эффективности могла бы служить объективным методом контроля качества проведенного терапевтического, ортодонтического и ортопедического лечения. В настоящее время в Республике Беларусь оценку эффективности жевания проводят с помощью методики статистического исследования - пробы по Агапову (1927). Данная проба применяется для оценки эффективности жевания при освидетельствовании годности к воинской службе призывников и военнослужащих. Несомненно, данная методика имеет определенные достоинства, такие, например, и простота в применении и освоении, благодаря которой она до сих пор не утратила своей актуальности. Однако необходимо отметить, что проба по Агапову относиться к годам статического исследования, а данные методики неcут в полной мере нарушения функционального характера. Кроме того, данную пробу с осторожностью следует применять в случаях оценки функции жевания у пациентов с патологией прикуса без нарушения целостности зубных рядов, так как проба по Агапову изначально разрабатывалась

с целью определения показателей жевания у пациентов с удаленными зубами для уточнения показаний к протезированию. По литературным данным, у пациентов с рушениями прикуса происходит снижение эффективности  жевания, однако не столь значительно как у пациентов нарушением непрерывности зубных рядов. Необходимо также помнить, что зубы, находящиеся в дизокклюзии, вследствие аномалий прикуса могут частично, либо полностью включаться в процесс жевания, так как пищевой комок имеет определенную толщину и может измельчаться, прокладываясь между окклюзионными поверхностями зубов-антагонистов, даже при условии, что они не имеют полноценных концов в положении центральной окклюзии.

Также немало важную роль играют при патологии прикуса играют адаптационно-компенсаторные возможности организма, что не вызывает существенного жевательной эффективности также при наличии всего лишь несколько антагонирующих пар зубов, например при открытом прикусе либо дистальном прикусе с сагиттальным несоответствием. Кроме того,

после проведения ортодонтического лечения функция жевания у данной группы лиц может восстановиться до нормальных показателей

Таким образом, в настоящее время существует необходимость в разработке новой методики динамического исследования функции жевания, а именно жевательной пробы, которая бы была информативна и отвечала бы всем современным требованиям и мировым стандартам.

Глава 2. Материалы и методы исследования.

  1.  
  2.  
  3.  Жевательная сила, жевательная эффективность, жевательное давление, жевательная мощность.

Прежде чем приступить к изучению о методах измерения жевательной эффективности, необходимо разобраться в четырех понятиях, которые часто смешивают:

  1.  жевательная сила;
  2.  жевательная эффективность;
  3.  жевательное давление;
  4.  жевательная мощность.

Жевательной силой называется в физиологии сила, которая может быть развита всей жевательной мускулатурой, поднимающей нижнюю челюсть. Она равна, согласно данным Вебера, в среднем 390—400 кг [физиологический поперечник всех трех пар мышц поднимателей нижней челюсти равен 39 см2: m. temporalis = 8 см2 (Рис.1), m. masseter = 7,5 см2 (Рис.2), m. pterygoideus medialis = 4 см2 (Рис.3), а 1 см2 площади физиологического поперечника мышцы может развить силу в 10 кг; следовательно суммарное развитие силы в 390—400 кг.

Однако нас не интересует абсолютная, потенциальная сила, которая может быть развита жевательной мускулатурой, а та сила, которую развивают жевательные мышцы во время выполнения функции жевания. Жевательная ценность зубочелюстной системы не может быть измерена в килограммах. Она может быть определена в сравнительных величинах по степени измельчения пищи. Степень измельчения, до которой пища доводится зубочелюстной системой, во время выполнения ею функции жевания, называется жевательной эффективностью. С. Е. Гельман применяет вместо термина «жевательная эффективность» термин «жевательная мощность». Но мощностью в механике называется работа, производимая в единицу времени, она измеряется в килограммометрах. Работа же жевательного аппарата может быть измерена не в абсолютных единицах, а в относительных — по степени измельчения пищи в полости рта в процентах. Поэтому результат работы жевательного аппарата в единицу времени в процентах не может быть назван жевательной мощностью; правильнее его будет назвать жевательной эффективностью. Жевательная эффективность измеряется в процентах по сравнению с интактной зубочелюстной системой, жевательная эффективность которой принимается за 100%.

В стоматологии (по предложению проф. С. Е. Гельмана) применяется термин «жевательное давление». Жевательным давлением С. Е. Гельман называет ту часть жевательной силы, которая может быть реализована только на одном каком-либо участке зубочелюстной системы. Жевательное давление измеряется в килограммах при помощи гнатодинамометра.

Гнатодинамометрия

Измерением жевательной силы занимались еще в XVII веке. В 1679 г. Борелли писал о следующем способе измерения жевательной силы. Он клал на нижний моляр веревку, завязывая ее концы, и подвешивал к ней гири, преодолевая таким образом сопротивление жевательной мускулатуры. Вес гирь, оттягивающих нижнюю челюсть вниз, равнялся 180—200 кг. Такой способ измерения жевательной силы весьма несовершенный, так как при этом не учитывалось, что в удержании груза принимали участие не только жевательная, но и шейная мускулатура. Блек, М. С. Тиссенбаум предложили для измерения жевательного давления гнатодинамометр (Рис.4).

Рис.4. Гнатодинамометры: 1 - Блека; 2 - Тиссенбаума; 3 -  Габера.

Этот аппарат обычно напоминает роторасширитель: он снабжен двумя щечками, раздвигающимися пружиной. Пружина отодвигает стрелку по шкале с делениями в зависимости от силы смыкания зубных рядов; стрелка показывает большее или меньшее жевательное давление. В последнее время разработан электронный гнатодинамометр (Рис.5)

Рис.5. Электронный гнатодинамометр И.С. Рубинова и Л.М. Перзашкевича:

 съёмная насадка (1) измерительной головки (2) (с вмонтированными в нее электротензометрическими датчиками) вставляется в ротовую полость и зажимается между верхней и нижней челюстями; определяемое при этом давление фиксируется на шкале универсального электронного гнатодинамометра (3). Слева вверху — съемная накусочная насадка.

Гнатодинамометрия имеет тот недостаток, что она производит измерения только вертикального давления, а не горизонтального, при помощи которого человек раздавливает и размалывает пищу. Кроме того, аппарат не дает точных результатов измерения, так как пружина быстро портится. Некоторые сторонники гнатодинамометрии установили путем многочисленных измерений средние цифры жевательного давления для зубов верхней и нижней челюсти (Табл. 1).

Табл. 1. Жевательное давление в килограммах по Габеру.

Однако эти числа точно так же, как и другие, получаемые при гнатометрии, не могут быть использованы как типичные показатели, так как величина жевательного давления, выраженная в килограммах, зависит от психосоматического состояния больного во время испытания, а это состояние различно у разных лиц и даже у одних и тех же лиц в разное время. Кроме того, гнатодинамометрия имеет еще и другие недостатки. Следовательно, приведенные величины не постоянные, а переменные, чем и объясняется резкое расхождение результатов измерения жевательного давления по данным разных авторов.

  1.  Методы определения жевательной эффективности. Статические методы.

В зависимости от режима работы жевательных мышц методы оценки жевательной эффективности делят на статические и динамические. Статические методы выполняются в изометрическом режиме, когда мышцы находятся в постоянном сокращенном состоянии. К ним относят такие диагностические мероприятия, как оценка максимального волевого смыкания зубных рядов, напряжения круговой мышцы рта, определение площади окклюзионных контактов и силы окклюзионного давления. К динамическим методам следует отнести, в первую очередь, жевательные пробы, а также всевозможные методы регистрации движений нижней челюсти и височно-нижнечелюстного сустава, электромиографию жевательных мышц, мышц лица и шеи.

Статические методы определения жевательной эффективности по Н.И. Агапову и И.М. Оксману

В силу сказанного многие авторы начали работать над установлением постоянных величин для определения жевательного давления зубов. Авторы с этой целью применяли сравнительную методику измерения жевательного давления. Приняв жевательное давление самого слабого зуба, т. е. бокового резца, за единицу измерения, они сравнивали с ним жевательное давление остальных зубов. При этом получились величины, которые могут быть названы константами, так как они являются постоянными. Авторы с своем методе руководствовались анатомо-топографическими особенностями данного зуба — величиной жевательной или режущей поверхности, количеством корней, толщиной и длиной этих корней, количеством бугров, поперечным сечением шейки, расстоянием местоположения зубов от угла нижней челюсти, анатомо-физиологическими особенностями пародонта и т. д.

Н. И. Агапов принял жевательную эффективность всего жевательного аппарата за 100% и исчислял жевательное давление каждого зуба в процентах, получив жевательную эффективность путем сложения жевательных коэффициентов оставшихся зубов (Табл.2).

Табл.2. Жевательные коэффициенты зубов по Н.И. Агапову.

Для получения представления о нарушениях жевательного аппарата обычно подсчитывают количество зубов. Эта методика неверна, так как дело не только в количестве зубов, но и в их жевательной ценности, в их значении для жевательной функции. Таблица жевательных коэффициентов зубов дает возможность при учете потери жевательной эффективности получить представление не только о количестве, но и до некоторой степени о жевательном коэффициенте зубов. Однако данная методика нуждается в поправке. Эта поправка и сделана Н. И. Агаповым. При исчислении жевательной эффективности нарушенной зубочелюстной системы должны быть приняты во внимание только зубы, имеющие антагонистов. Зубы, не имеющие антагонистов, почти лишены значения как органы жевания. Поэтому подсчет должен быть не по количеству зубов, а по количеству пар артикулирующих зубов (Табл.3).

Табл. 3. Методика исчисления жевательной эффективности по Н.И. Агапову.

Указанная поправка весьма существенна и пользование этой поправкой дает совершенно иные цифры, чем определение жевательной эффективности без этой поправки. Пример—зубная формула:

Рис. 6. Зубная формула.

Без поправки жевательная эффективность составляет 50%, между тем при пользовании поправкой Н. И. Агапова жевательная эффективность равна 0, ибо больной не имеет ни одной пары антагонирующих зубов. И. М. Оксман предлагает следующие жевательные коэффициенты для утерянных зубов верхней и нижней челюстей (Табл. 4).

Табл.4. Жевательные коэффициенты зубов по И.М. Оксману.

И. М. Оксман считает необходимым, кроме функциональной ценности утерянных зубов, учитывать еще функциональное состояние оставшихся зубов. Функциональное состояние следует оценивать по подвижности зуба. Зубы с патологической подвижностью первой степени считаются нормальными, второй степени — как зубы, имеющие только 50% жевательной ценности, зубы с патологической подвижностью третьей степени, а также многокорневые зубы с острым периодонтитом считать как отсутствующие. Зубы, пораженные кариесом, которые могут быть запломбированы, следует считать полноценными.

По Н. И. Агапову, отсутствие зуба на одной челюсти расценивается как отсутствие двух зубов (указанный зуб и одноименный антагонист). Учитывая это, И. М. Оксман предлагает вести запись в виде дроби: в числителе пишется цифра, обозначающая утрату жевательной эффективности на верхней челюсти, а в знаменателе — цифра, обозначающая утрату жевательной эффективности на нижней челюсти. Такое обозначение функциональной ценности дает правильное представление о прогнозе и результате протезирования. Исчисление жевательной эффективности по И. М. Оксману несомненно более целесообразно, чем по Н. И. Агапову, так как по этой схеме врач получает более полное представление о состоянии зубочелюстной системы.

Пародонтограмма ао В.Ю. Курляндскому

В. Ю. Курляндский предложил статический метод определения функционального состояния опорного аппарата зубов, который он назвал пародонтограммой. Пародонтограмма получается путем занесения сведений о каждом зубе и о выносливости его опорного аппарата (Табл. 5) в специальный чертеж условными обозначениями.

Табл.5. Изменения выносливости пародонта при различной степени атрофии по В.Ю. Курляндскому.

Чертеж состоит из пяти строк. В третью строку заносятся обозначения каждого зуба (зубная формула) арабскими цифрами. Два ряда клеток над зубной формулой предназначены для записи состояния опорного аппарата каждого зуба верхней челюсти, а два ряда клеток под зубной формулой — для записи состояния опорного аппарата зубов нижней челюсти (Табл 6).

Табл. 6. Подготовленная к анализу пародонтограмма.

Пародонтограмма имеет целью дать врачу возможность сравнить функциональную ценность различных групп зубов верхней челюсти с соответствующими группами зубов нижней челюсти. Но эта цель, к сожалению, автором пародонтограммы не достигается. Во-первых, сам автор пишет: «В акте откусывания пищи могут не участвовать все фронтальные зубы верхней и нижней челюсти, в результате чего все приведенные расчеты не будут отражать истинных силовых соотношений между антагонирующими группами зубов при откусывании пищи». Во-вторых, «в одном случае фронтальные зубы используются для разжевывания пищи (при отсутствии жевательных зубов или их болезненности), а в другом — жевательные зубы, главным образом премоляры, используются для откусывания пищи». Следовательно, уже, по признанию самого автора, пародонтограмма неудовлетворительна.

Кроме того, для определения работоспособности каждого зуба автор использует таблицу Габера, составленную на основании данных гнатодинамометрии. Между тем гнатодинамометрия является порочным методом по следующим соображениям:

  1.  Гнатодинамометрия дает представление только о жевательном давлении в вертикальном направлении и не учитывает давления в других направлениях, а также не учитывает действия других компонентов, влияющих на жевательную эффективность, а именно количество и качество слюны, нейрожелезистый аппарат полости рта, жевательная и мимическая мускулатура, анатомо-физиологические особенности языка и др.
  2.  При пользовании гнатодинамометрией измеряется жевательное давление каждого зуба в отдельности, между тем зубной ряд" представляет собой не сумму зубов, а зубную систему, в которой существует тесная взаимозависимость как между отдельными элементами ее, так и между каждым элементом и всей системой в целом.
  3.  Гнатодинамометрия не учитывает индивидуальных особенностей зубной системы у различных больных, а является стандартным методом, что противоречит установкам советской медицины.
  4.  Что касается, в частности, данных по Габеру, то это худший гнатодинамометрический метод, ибо полученные им данные мифические (1408 кг) и ни в какой мере не соответствуют даже средним цифрам жевательной эффективности зубов. Таким образом, гнатодинамометрия не в состоянии дать правильное представление о состоянии интактных зубов.
  5.  Еще хуже обстоит дело при определении по методу В. Ю. Курлянд-ского состояния опорного аппарата зубов, пораженных пародонтозом. Он предлагает измерять глубину десневого кармана, но глубина десневого кармана определяется путем измерения самого глубокого места кармана. Между тем известно, что глубина патологического кармана неравномерна и общее состояние всего кармана не может быть определено этим путем. Кроме того, известно, что для установления характера атрофии имеет не меньшее значение и расширение периодонтальной щели, а о последнем измерение глубины кармана не дает никакого представления.
  6.  К тому же следует добавить, что атрофия костной ткани и глубина десневого кармана характеризуют морфологические особенности патологического процесса. Между тем на современном уровне медицинской науки необходимо в вопросе диагностики учитывать не только морфологические расстройства, но и функциональное состояние тканей.

Таким образом, неудовлетворительность метода использования жевательных коэффициентов по Габеру усугубляется применением неполноценного способа измерения глубины кармана, и данные, полученные при пользовании пародонтограммой, не соответствуют действительности.

  1.  Динамический метод определения жевательной эффективности.

Для правильного суждения о функциональной способности жевательного аппарата необходим динамическии метод, т.е, нужен учет всех движений нижнеи челюсти и состояния всех элементов жевательного аппарата, "принимающих участие в акте жевания: нейрорефлекторные связи, железистый и двигательный аппараты полости рта, мягкие ткани полости рта и т. д. Кроме того, в правильной оценке состояния жевательного аппарата играют роль особенности зубочелюстной системы: соотношение зубных рядов, соотношение челюстей, интенсивность жевания, зависящая от количества жевательных движений и силы жевательного давления. Особенно важно в динамике нижней челюсти число артикулирующих зубов.

Акт измельчения пищи состоит, как известно, из трех моментов: из разрезывания, раздавливания и размалывания пищи. Вся эта работа сопровождается обильным выделением слюны. Полноценность механической обработки зависит от количества артикулирующих зубов во время движения зубного ряда. При большом количестве артикулирующих зубов измельчение пищи улучшается. Между тем стёпень измельчения пищи в зависимости от количества артикулирующих зубов и других указанных факторов, имеющих значение для функционального состояния зубочелюстной системы, может быть выявлена только во время жевания. Поэтому наиболее ценным методом измерения жевательной эффективности при интактной зубочелюстной системе является метод функциональной диагностики жевательного аппарата. Этот метод может быть осуществлен при помощи функциональной жевательной пробы, мастикациографии, мастикациодинамометрии, миографии и миотонометрии. Опишем только два первых способа определения жевательной эффективности.

Функциональная жевательная проба по С.Е. Гельману

С. Е. Гельман, изучавший и модифицировавший метод жевательной функциональной пробы по Христиансену, установил, что лица с полноценным жевательным аппаратом, обладающие стопроцентной жевательной эффективностью, хорошо пережевывают 5 г миндаля в течение 50 секунд, измельчая их за это время до того, что разжеванная масса после высушивания свободно проходит через сито с отверстиями, диаметр которых равен 2,4 мм. При наличии дефектов в зубочелюстной системе миндаль в течение 50 секунд измельчается не полностью и потому через сито проходит лишь часть пережеванной массы. В связи с этим С. Е. Гельман предлагает следующий метод функциональной жевательной пробы. Больному предлагают жевать 5 г миндаля в течение 50 секунд, затем больной выплевывает всю массу (ее высушивают и просеивают через сито с отверстиями 2,4 мм). Если масса пережеванного миндаля просеивается, это означает, что жевательная эффективность равна 100%; если просеивается только часть, можно вычислить процент потери жевательной эффективности, принимая 1 г непросеянного миндаля за 20% потери жевательной эффективности. Для изучения эффективности санации полости рта или протезирования, а также эффективности какой-либо конструкции протеза метод функциональной диагностики в виде жевательной пробы является почти незаменимым и должен быть широко внедрен в практику.

Дача жевательной пробы. Отвешивают 5 г миндаля или зерен урюка. Целесообразно заранее приготовить пакетики с отвешенными порциями. Исследуемый садится за стол, на котором стоит небольшая фарфоровая чашка и стакан кипяченой воды. Ему предлагают взять в рот все 5 г зерен и приступить к разжевыванию по сигналу. После слова «начните» исследуемый начинает разжевывать зерна. Начало жевания отмечается на секундомере. Через 50 секунд дают сигнал, по которому исследуемый перестает жевать и выплевывает всю массу в чашку, затем он прополаскивает рот и выплевывает воду в эту же чашку. Если у больного съемные протезы (Рис.7), то их вынимают изо рта и споласкивают над той же чашкой. В чашку наливают 5—10 капель 5% раствора сулемы для дезинфекции. Очень важно, чтобы во время исследования в лаборатории была спокойная обстановка. Исследуемый должен сидеть спокойно, не спешить, не нервничать. Для этого необходимо кратко сообщить ему о цели пробы и ее продолжительности.

Рис.7. Полные съёмные протезы.

Обработка полученной пробы. Разжеванную массу процеживают через марлю. Для этого стеклянную или металлическую воронку средних размеров (8—10 см в диаметре) вставляют в стеклянный полый цилиндр или в обыкновенную бутылку. Марлевый квадратик размером 15 X 15 см смачивают водой и накладывают на воронку так, чтобы марля провисла, а свободные ее края спускались над краем воронки. Левой рукой марлю прижимают к краю воронки, а правой выливают содержимое чашки на марлю. Если на дне чашки остался осадок, надо налить в нее немного воды, взболтнуть и быстро вылить на марлю. Край марли во время процеживания не должен спускаться внутрь воронки, так как при этом часть массы может проскочить в нижний сосуд. Если это случится, то следует расправить края марли, фиксировать ее к краю воронки, переставить воронку в другой запасный сосуд и вылить в неё содержимое первого сосуда. Учитывая возможность таких случаев, каждую жевательную пробу необходимо отцеживать над совершенно пустым чистым сосудом.

После процеживания марлю с оставшейся массой кладут в фарфоровую чашку средних размеров или на чайное блюдце. Для высушивания массы чашку с марлей переносят на соответствующих размеров водяную баню, а за неимением таковой — в кастрюлю или глубокую металлическую чашку, наполненную водой, чашку ставят на огонь. Сушка в шкафу; более кропотлива; кроме того, при этом нет гарантии от пересушивания и обугливания массы, что может повести к изменению формы и веса частиц. Когда вся масса высохнет, чашку с марлей снимают с водяной бани, ставят на стол и отделяют марлю с находящейся на ее поверхности массой от дна чашки, после чего легкими движениями рук свободно снимают всю массу с марли в чашку. Последнюю вновь ставят ещё на некоторое время на баню для окончательного доведения пробы до сухого состояния. Перед окончанием сушки массу надо несколько раз перемешать фарфоровым или металлическим шпателем. Этим же шпателем следует очистить массу со дна чашки. Масса считается окончательно высушенной, если она при разминании между пальцами не склеивается в комок, а легко рассыпается. Во время сушки необходимо следить, чтобы в водяной бане не выкипела вода, так как это может повести к пересушиванию или даже к обугливанию массы.

Для просеивания высушенной массы служит металлическое сито с круглыми отверстиями диаметром 2,4 мм. Такие отверстия одинакового диаметра во всех направлениях являются более точными измерителями, чем квадратные отверстия сит Христиансена. Сито может быть приготовлено из любой алюминиевой или жестяной чашки небольших размеров, в дне которой просверливают отверстия круглым бором диаметром 2,4 мм. Сито ставят над какой-нибудь сухой чашкой, высыпают всю массу в сито, слегка и, встряхивая, отсеивают всю мелко разжеванную массу. На сите остаются только частицы, диаметр которых больше диаметра отверстий. Отсеивание надо производить тщательно, часто помешивая массу, лучше всего деревянной палочкой, чтобы через отверстия прошли все достаточно измельченные кусочки. Часть массы, оставшуюся на сите, аккуратно пересыпают на часовое стеклышко и взвешивают с точностью до сотой доли грамма. Для облегчения и ускорения работы надо иметь в запасе несколько предварительно взвешенных часовых стеклышек. Полученный вес переводят в процентное отношение ко всей стандартной массе (5 г), пользуясь простой формулой.

Физиологическая проба по И.С. Рубинову

И. С. Рубинов разработал следующие физиологические пробы учета эффективности акта жевания. Испытуемому предлагают жевать одно ядро ореха весом 800 мг (средний вес ореха) на определенной стороне, пока не появится рефлекс глотания. Разжеванную массу больной выплевывает в чашку, рот прополаскивает водой и выплевывает в ту же чашку. В дальнейшем массу обрабатывают по С.Е. Гельману, т. е. промывают, высушивают и просеивают через сито с круглыми отверстиями 2,4 мм, полученный остаток взвешивают. С этой же целью он применял сухарь (500 мг) и кусочек мягкого хлеба весом 1 г, равные объему ядра ореха, причем учитывалось время Жевания до проглатывания этих кусков. Данные Исследования показали, что по мере ухудшения состояния жевательного аппарата удлиняется время жевания до глотания и увеличиваются размеры проглатываемых частиц. Например, у взрослых с полноценным жевательным аппаратом продолжительность жевания одного ядра ореха до глотания равна в среднем 14 секундам, а остаток в сите равен 0. При отсутствии 2—3 зубов на одной стороне время жевания до глотания одного ядра ореха равно 22 секундам, а остаток в сите равен 150 мг. При неудовлетворительных полных протезах время жевания одного ядра ореха до глотания равно 50 секундам, а остаток в сите равен 350 мг. Разница показателей ярче всего выявляется при жевании ореха, слабее — при жевании сухаря и еще слабее — при жевании мягкого хлеба.

И. С. Рубинов указывает, что проба с жеванием одного ядра ореха до глотания по сравнению с 5 г, состоящими из нескольких ядер, ближе к нормальному естественному пищевому раздражению и позволяет учесть эффективность жевания на различных участках зубных рядов и отдельных групп артикулирующих зубов. Пробу с одним ядром можно также успешно использовать для оценки жевательного эффекта в процентах. Процент вычисляется как в пробе по С.Е. Гельману, т. е. вес ядра ореха относится к остатку в сите, как 100: х.

Если больной не в состоянии разжевать ядро ореха, то можно применить пробу с сухарем. Критерием для суждения об эффективности жевания служит продолжительность жевания до глотания (срок жевания сухаря до глотания равен в среднем 8 секундам). При жевании сухаря получается сложный комплекс рефлексов двигательного и секреторного порядка. Эти рефлексы действуют с момента попадания куска пищи в рот. При этом двигательный рефлекс связан с дроблением сухаря, а секреторный — с выделением слюны, которой смачиваются и смазываются шероховатые частицы сухаря перед проглатыванием.

Способствуя размельчению пищевых веществ, жевательные движения увеличивают воздействие слюны и способствуют быстрейшему формированию комка и его проглатыванию. Наблюдения И. С. Рубинова показали, что с появлением сухости во рту после принятия атропина время жевания до глотания удлиняется, а размеры проглатываемых кусков увеличиваются.

Мастикациография по И.С. Рубинову

И. С. Рубинов, изучая механизм рефлексов, осуществляемых в полости рта, разработал графический метод учета двигательной функции жевательного аппарата. При помощи специальных аппаратов (мастикациографа) записываются всевозможные движения нижней челюсти на ленте кимографа или осциллографа. По кривым можно судить о характере жевательных движений нижней челюсти (Рис.8).

Рис. 8. Мистикациограф записывает всевозможные движения нижней челюсти.

Этот метод назван автором мастикациографией (запись жевания).

Рис. 9. Мистикациограф:

А – пластмассовый футляр; Б – резиновый баллон; В – пояс; Е- резиновая перемычка; Т – резиновая трубка; М – мареевская капсула; К – кимограф.

Сущность этого метода заключается в том, что при помощи мастикациографа, состоящего из резинового баллона и пластмассового футляра, путем воздушной передачи через мареевскую капсулу записываются на вращающейся ленте кимографа всевозможные движения нижней челюсти (Рис.10).

Графически в норме принятие одного куска пищи до момента проглатывания характеризуется пятью фазами (Рис.10). На мастикациограмме каждая фаза имеет свою характерную графическую картину.

I фаза — фаза покоя — до введения пищи в рот. При этом нижняя челюсть неподвижна, мускулатура находится в минимальном тонусе, нижний зубной ряд отстоит от верхнего на расстоянии 2—3 мм. На мастикациограмме эта фаза обозначается в виде прямой линии (I) в начале жевательного периода на уровне между основанием и вершиной волнообразной кривой.

II фаза — фаза введения пищи в рот. Эта фаза соответствует моменту введения куска пищи в рот. Графически этой фазе соответствует первое восходящее колено кривой (II), которое начинается сразу из линии покоя. Размах этого колена максимально выражен, а крутизна его указывает на скорость введения пищи в рот.

III фаза — фаза начала жевательной функции, или ориентировочная фаза. Начинается эта фаза с вершины восходящего колена и соответствует процессу приспособления к разжевыванию куска пищи и дальнейшей его механической обработке. В зависимости от физико-механических свойств пищи происходят изменения в ритме и размахе кривой данной фазы. При первом дроблении целого куска пищи одним движением (приемом) кривая этой фазы имеет выраженную плоскую вершину (плато), переходящую в пологое нисходящее колено до уровня линии покоя. При начальном дроблении и сжатии отдельного куска пищи в несколько приемов (движений) путем подыскания лучшего места и положения для сжатия и дробления происходят соответствующие изменения в характере кривой. На фоне плоского плато (вершины) имеется ряд коротких добавочных волнообразных подъемов, расположенных выше уровня линии покоя.

IV фаза — фаза основной жевательной функции. Графически эта фаза характеризуется правильным чередованием периодических жевательных волн. Характер и продолжительность этих волн в нормальном жевательном аппарате зависят от консистенции и величины куска пищи. При жевании мягкой пищи отмечаются частые равномерные подъемы и спуски жевательных волн. При жевании твердой пищи в начале фазы основной жевательной функции отмечаются более редкие спуски жевательной волны. Чем пища тверже и оказывает большее сопротивление, замедляя момент поднятия нижней челюсти, тем нисходящее колено более отлого. Затем, последовательно подъемы и спуски жевательных волн учащаются. Интервалы между отдельными волнами (0) соответствуют паузам при остановке нижней челюсти во время смыкания. Величина этих интервалов указывает на продолжительность пребывания зубных рядов в стадии смыкания. Смыкание может быть при контакте жевательных поверхностей и без контакта. Об этом можно судить по уровню расположения линии интервалов или «петель смыкания», как они будут именоваться ниже. Расположение «петель смыкания» выше уровня линии покоя указывает на отсутствие контакта между зубными рядами. Если же «петли смыкания» расположены ниже линии покоя, то это означает, что жевательные поверхности зубов в контакте или близки к контакту.

Ширина петли, образованной нисходящим коленом одной жевательной волны и нисходящим коленом другой, указывает на скорость перехода от смыкания к размыканию зубных рядов. Острый угол петли говорит о том, что пища подверглась кратковременному сжатию. Увеличение этого угла указывает на большую продолжительность сжатия пищи между зубами. Прямая площадка этой петли свидетельствует о соответствующей остановке нижней челюсти в процессе раздавливания пищи. «Петля смыкания» с волнообразным подъемом посредине (0) говорит о растирании пищи при скользящих движениях нижней челюсти. Описанная выше графическая картина кривой основной фазы жевательной функции дает представление о том, как происходит последовательное сжатие и дробление пищи, ее растирание.

V фаза — фаза сформирования комка с последующим проглатыванием его. Графически эта фаза отмечается волнообразной кривой с некоторым уменьшением высоты размахов этих волн. Акт формирования комка и подготовки его к глотанию зависит от свойств пищи. При мягкой пище комок формируется в один прием; при твердой рассыпчатой пище он формируется и проглатывается в несколько приемов. Соответственно этим движениям записываются кривые на вращающейся ленте кимографа. После проглатывания пищевого комка устанавливается новое состояние покоя жевательного аппарата. Графически это состояние покоя представляется в виде горизонтальной линии (1). Она служит первой фазой следующего жевательного периода.

Соотношение продолжительности отдельных фаз жевательного периода и характер участков кривой меняются в зависимости от размеров пищевого комка, консистенции пищи, аппетита, возраста, индивидуальных особенностей, состояния нервнорефлекторных связей жевательного аппарата и центральной нервной системы. При пользовании методом мастикациографии следует правильно применять соответствующий регистрирующий аппарат, а анализ кривых должен базироваться на точных знаниях физиологических основ жевательного аппарата.

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

  1.  Вывод

В ходе лабораторного исследования мы использовали динамические методы, посредством функциональных проб С.Е. Гельмана и пациентов, пользующих полными съёмными пластиночными протезами.

Дача жевательной пробы. Отвешиваем 5 г. миндаля или зерен урюка. Целесообразно заранее приготовили пакетики с отвешенными порциями. Пациента (исследуемого) садим за стол, на котором стоит небольшая фарфоровая чашка и стакан кипяченой воды комнатной температуры (14—16°). Ему предлагаем взять в рот все 5 г. зерен и он приступает к разжевыванию по сигналу. После слова «начните» пациент  начинает разжевывать зерна. Начало жевания отмечаем на секундомере. Через 50 секунд даем сигнал, по которому пациент перестает жевать и выплевывает всю массу в чашку, затем он прополаскивает рот и выплевывает воду в эту же чашку. Если у больного съемные протезы, то их вынимают изо рта и споласкивают над той же чашкой. В чашку наливаем 5—10 капель 5% раствора сулемы для дезинфекции. Очень важно, чтобы во время исследования в лаборатории была спокойная обстановка. Пациент должен сидеть спокойно, не спешить, не нервничать. Для этого мы сообщили заранее ему о цели пробы и ее продолжительности.

Обработка полученной пробы. Разжеванную массу процеживаем через марлю. Для этого стеклянную или металлическую воронку средних размеров (8—10 см в диаметре) вставляем в стеклянный полый цилиндр или в обыкновенную бутылку. Марлевый квадратик размером 15x15 см смачиваем водой и накладываем на воронку так, чтобы марля провисла, а свободные ее края спускались над краем воронки. Левой рукой марлю прижимаем к краю воронки, а правой выливаем содержимое чашки на марлю. Если на дне чашки остался осадок, надо налить в нее немного воды, взболтнуть и быстро вылить на марлю. Край марли во время процеживания не должен спускаться внутрь воронки, так как при этом часть массы может проскочить в нижний сосуд. Если это случится, то следует расправить края марли, фиксировать ее к краю воронки, переставить воронку в другой запасный сосуд и вылить в неё содержимое первого сосуда. Учитывая возможность таких случаев, каждую жевательную пробу необходимо отцеживать над совершенно пустым чистым сосудом.

После процеживания марлю с оставшейся массой кладем в фарфоровую чашку средних размеров или на чайное блюдце. Для высушивания массы чашку с марлей переносим на водяную баню (за неимением таковой — в кастрюлю или глубокую металлическую чашку), наполненную водой, чашку ставят на огонь. Сушка в шкафу; более кропотлива; кроме того, при этом нет гарантии от пересушивания и обугливания массы, что может повести к изменению формы и веса частиц. Когда вся масса высохнет, чашку с марлей снимаем с водяной бани, ставим на стол и отделяем марлю с находящейся на ее поверхности массой от дна чашки, после чего легкими движениями рук свободно снимаем всю массу с марли в чашку. Последнюю вновь ставим на баню для окончательного доведения пробы до сухого состояния. Перед окончанием сушки массу надо несколько раз перемешать фарфоровым или металлическим шпателем. Этим же шпателем следует очистить массу со дна чашки. Масса считается окончательно высушенной, если она при разминании между пальцами не склеивается в комок, а легко рассыпается. Во время сушки необходимо следить, чтобы в водяной бане не выкипела вода, так как это может повести к пересушиванию или даже к обугливанию массы.

Для просеивания высушенной массы служит металлическое сито с круглыми отверстиями диаметром 2,4 мм. Такие отверстия одинакового диаметра во всех направлениях являются более точными измерителями, чем квадратные отверстия сит Христиансена. Сито может быть приготовлено из любой алюминиевой или жестяной чашки небольших размеров, в дне которой просверливают отверстия круглым бором диаметром 2,4 мм. Сито ставим над какой-нибудь сухой чашкой, высыпаем всю массу в сито, слегка и, встряхиваем, отсеиваем всю мелко разжеванную массу. На сите остаются только частицы, диаметр которых больше диаметра отверстий. Отсеивание надо производить тщательно, часто помешивая массу, лучше всего деревянной палочкой, чтобы через отверстия прошли все достаточно измельченные кусочки. Часть массы, оставшуюся на сите, аккуратно пересыпаем на часовое стеклышко и взвешиваем с точностью до сотой доли грамма. Для облегчения и ускорения работы надо иметь в запасе несколько предварительно взвешенных часовых стеклышек. Полученный вес переводят в процентное отношение ко всей стандартной массе (5 г), пользуясь простой формулой.

Нами была проведена исследовательская работа по изучению и систематизации динамического метода определения нарушения жевательной эффективности посредством функциональной пробы по С.Е. Гельмана (Табл. 7). Анализ литературных источников по теме исследования, а также практическая лабораторная работа, позволили сделать нам некоторые выводы.


  1.  Имя пациента

1 пациент

2 пациент

3 пациент

4 пациент

5 пациент

6 пациент

7 пациент

8 пациент

9 пациент

10 пациент

  1.  Возраст пациента

40

44

52

57

60

67

71

75

81

85

  1.  Кол-во миндаля (в граммах)

5

5

5

5

5

5

5

5

5

5

  1.  Время

пережёвывания

(в секундах)

50

50

50

50

50

50

50

50

50

50

  1.  Взвешенные частицы миндаля (в граммах)

0,1

0,3

0,5

0,6

0,7

0,9

1,0

1,1

1,3

1,4

  1.  Потеря жевательной эффективности (в %)

2

6

10

12

14

18

20

22

26

28

Табл. 7. Определение жевательной эффективности посредством функциональной пробы по С.Е. Гельману


Пациенты в возрасте от 40-52 лет, пользующие полными съёмными протезами (Рис.10) в связи с ранней полной адентией, теряли жевательную эффективность от 2-10%. Те, кому 57-67 лет теряли 12-18%; остальная категория пациентов от 20-28 % (Диагр.1).

Диагр. 1. Потеря жевательной эффективности в %.

Оценивая функцию жевания, обязательно следует принимать во внимание большое количество факторов. При проведении исследований жевательной эффективности у лиц с полными съемными протезами было установлено значительное снижение жевательной эффективности по сравнению с контрольной группой пациентов с интактными зубными рядами. Более того, у пациентов со съемными протезами выявлено более скудное выделение слюны во время акта жевания. У таких пациентов также выявлена зависимость эффективности жевания от количества и консистенции пищи. Один из факторов, приводящих к снижению жевательной эффективности. Снижение показателей силы жевательного давления, что часто является следствием недостаточной фиксации и стабилизации полных съемных протезов.

Рис.10. Полный съёмный пластиночный протез.

На неудовлетворенность протезированием полными съёмными протезами указали 56,5 % заполнивших анкеты. Не дали ответа — 7,1 %, и лишь 36,4 % были полностью удовлетворены протезированием (Диагр.2).

Диагр.2. Пациенты, пользующие повторно полными съёмными протезами.

Из всего вышеперечисленного следует, что после протезирования беззубых челюстей полными съемными протезами жевательная эффективность восстанавливается лишь частично по сравнению с естественными зубными рядами

  1.  
  2.  
  3.  
  4.  
  5.  Рекомендации

  1.  При сложных анатомических условиях на нижней и верхней челюсти у лиц с полной адентией рекомендуем проводить стоматологическую ортопедическую реабилитацию посредством модифицированной конструкции протеза.
  2.  Для повышения функциональной эффективности ортопедического лечения больных с полной адентией необходимо изучать податливость и болевую чувствительность слизистой оболочки протезного ложа.
  3.  При ортопедическом лечении больных с повышенной болевой чувствительностью слизистой оболочки протезного ложа рекомендуется применение эластичной подкладки.
  4.  Для оценки эффективности ортопедического лечения больных с использованием съемных пластиночных протезов, целесообразно в качестве объективных критериев оценивать жевательную эффективность, скорость слюноотделения и вязкость смешанной слюны (ротовой жидкости).
  5.  На этапах ортопедического лечения в зависимости от степени психоэмоционального напряжения рекомендуем проводить комплексное лечение: у пациентов с легкой степенью применять беседу для коррекции, а у пациентов со средней и высокой степенью - психотерапевтические и медикаментозные методы.
  6.  Для профилактики развития воспалительного процесса в слизистой оболочке протезного ложа в период адаптации больных к съемным пластиночным протезам рекомендуется тщательное соблюдение гигиены полости рта и протезов.
  7.  Данные настоящего исследования могут быть использованы в практической работе лечебных учреждений, а также при обучении студентов стоматологических факультетов и врачей в центрах последипломного образования.

  1.  Список литературы

  1.  Аболмасов Н.Г., Аболмасов Н.Н., Бычков В.А. и соавт./ Ортопедическая стоматология. – М.: М.: МЕДпресс-информ, 2009. – С. 75-80.
  2.  Алимский А.В. // Стоматология для всех. — 2001. — № 1. — С.31.
  3.  Аникина Н.Ю. Стоматология без конфликтов: правовые аспекты. /Н.Ю.Аникина // Стоматология для всех. 2001. - № 4. - С. 50-51.
  4.  Борисенко, Л.Г. Оценка эффективности программы стоматологической помощи пожилому населению Беларуси / Л.Г. Борисенко [и др.]; // Медицинский Журнал. – 2007. - № 2. – С.20-22.
  5.  Гаража Н. Н./ Пропедевтика ортопедической стоматологии: практическое руководство - Ставрополь: Кавказский край; 2006. – С. 106-129.
  6.  Гарбара М.И./ Справочник по пластическим массам, т.1-2 – М:
    1967-69.
  7.  Жулев, Е.Н. Методика получения функционального оттиска у больных с полной потерей зубов / Е.Н. Жулев, А.Л. Манаков // Стоматология. – 2007.- №4.-С.55-58.
  8.  Калинина Н. В., Загорский В. А. Протезирование при полной потере зубов. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Медицина, 1990. — 120 с.
  9.  Кондрашов В.А. II Стоматология. — 1969. —№4,— С.74—76.
  10.  Копейкин М.З., Мергазизов В.Н./ Ортопедическая стоматология. -  М: Медицина; 2001.
  11.   Либеденко И.Ю., Каливраджиян Э.С., Ибрагимов Т.И./ Руководство по ортопедической стоматологии. Протезирование при полном отсутствии зубов. – М.: Медицинское информационное агентство; 2005.
  12.  Материаловедение в ортопедической стоматологии – Архангельск: Северный Государственный Медицинский Университет. Кафедра ортопедической стоматологии; 2001.
  13.  Наумович С.А./ Ортопедическая стоматология. Протезирование пластиночными и бюгельными протезами. – Минск: БГМУ;
    2009.
  14.  Рубинов И. С. Физиологические основы стоматологии // М., 1965. — С. 245—279.
  15.  Руководство по ортопедической стоматологии. Протезирование при полном отсутствии зубов / под ред. И. Ю. Лебеденко, Э. С. Каливраджияна, Т. И. Ибрагимова. — М.: ООО Медицинское информационное агентство, 2005. — 400 с.
  16.  Савкина Н. И., Арутюнов С. Д., Царев В. Н. и соавт. // Стоматология. -2002. - № 3.
  17.  Танрыкулиев П. Т. Клиника и протезирование больных с беззубыми челюстями. — Ашхабад: Магарыф, 1988. — 256 с.
  18.  Токаревич, И.В. Критический анализ жевательных проб, применяемых в отечественной стоматологии и особенности практического применения компьютерного анализа для оценки эффективности жевания / И.В. Токаревич, Ю.Я. Наумович // Труды молодых ученых 2011: сб. науч. тр. Минск : БГМУ, 2011. – С. 174–177.
  19.  Токаревич, И.В. Современные методики оценки функции жевания / И.В. Токаревич, Ю.Я. Наумович // Современ. стоматология. – 2009. – № 3-4. С. 14–19.
  20.  Ужумецкене, И.И. Методы исследования в ортодонтии / И.И. Ужумецкене. – М.: Медицина, 1970. – 200 с.
  21.  Царёв В.Н., Огородников М.Ю., Сулемова Р.Х. //Стоматология - 2006г.- №3.
  22.  http://stom-portal.ru
  23.  http://ortostom.net
  24.  http://medlec.org
  25.  http://technikam.ru


 

А также другие работы, которые могут Вас заинтересовать

81994. Дзеркало людської душі 46.51 KB
  На початку виховної години для розвитку креативного мислення проводиться мозковий штурм Вихователь пропонує дітям відгадати що в неї в подарунковому пакеті пропонуючи підказки з історії виникнення дзеркала його форми і де воно зустрічається в літературі.
81995. ЛЮБОВ – ЦЕ ДАР. І БОГ САМ ВИБИРА, ХТО ЗАСЛУЖИВ ОЦЕ ПІЗНАТИ ДИВО 42.5 KB
  Мета: поспілкуватися з учнями про кохання, про те, що вважається природним і що є небажаним у взаєминах молоді; зорієнтувати учнів на толерантне ставлення до вираження почуттів протилежними статями; допомогти учням розібратися у собі, підготувати до майбутнього сімейного життя.
81996. Виховна година «Злочин і покарання» 35.5 KB
  Мета: запобігати шкідливим звичкам, які негативно впливають на здоров’я підлітків; формувати вміння і навички учнів щодо власної безпеки, розуміння відповідальності за власні вчинки та їх наслідки; виховувати в учнів бажання зберегти власне здоров’я.
81997. Прийди до серця, Україно, благослови добром мене… 45.5 KB
  Мета: виховувати почуття патріотизму, національної гордості, любові до рідного краю, розуміння своєї причетності до всіх подій, які відбувалися в Україні; формувати переконаність у нетлінності духовних скарбів народу.
81998. Пронеси добро і милосердя через усе своє життя 32.5 KB
  Пронеси добро і милосердя через усе своє життя Що таке добро милосердя Як ви думаєте діти Відповіді дітей. Я б хотіла діти щоб ви усвідомлювали свої вчинки несли за них відповідальність бо без відповідальності за них не буде добра і милосердя. Діти Що є головним для кожного з вас що є найважливіше для вас...
81999. Знакомые незнакомцы 53 KB
  Цель викторины: обобщить и расширить знания учащихся о мире животных; развивать память, логическое мышление, творчество, умение сочетать любовь к животным и бережное отношение к ним; воспитывать эстетические чувства, любовь к живой природе.
82000. Внеклассное чтение Волшебница зима 34 KB
  Цель: обобщить знания учащихся о зиме и её отображение в художественных произведениях; расширять круг чтения; совершенствовать умение выразительно читать стихотворения наизусть; развивать навыки самостоятельной работы с художественной литературой, творческие способности учащихся; прививать любовь к литературе.
82001. Сім’я і здоров’я. Ставлення до ВІЛ-інфікованих людей. Рольова гра «Як ВІЛ руйнує імунітет» 51 KB
  Мета: Виховувати любов і повагу до всіх членів родини. Виховувати співчуття і чуйне ставлення до людей ВІЛ-інфікованих. Розширити знання про сім’ю, як основний чинник здоров’я. Розширити знання про ВІЛ-інфекцію, її дію на імунну систему. Розвивати вміння піклуватися про сім’ю – обов’язок усіх членів сім’ї.
82002. УКРАЇНСЬКИЙ ВІНОЧОК 57 KB
  Мета. Познайомити учнів з давніми обрядами, традиціями, звичаями нашого народу, пов’язаними з квітами України, які вплітають в український вінок. Відкрити дивовижний світ української пісні, легенди. Допомогти учням усвідомити необхідність примножувати традиції, вчити бачити прекрасне.