99452

Дифференцированное лечение ИБС

Практическая работа

Медицина и ветеринария

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является распространённым заболеванием, встречаясь у каждого десятого взрослого. В развитых странах ИБС – главная причина смерти лиц старше 45 лет. Своевременное выявление и коррекция факторов риска атеросклероза существенно снижает заболеваемость и смертность от ИБС.

Русский

2016-09-18

91 KB

0 чел.

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации

ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России

Кафедра внутренних болезней №2 с курсом ПО

Кафедра внутренних болезней №1

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ

по дисциплине «Госпитальная терапия, эндокринология»

для специальности060101.65 – Лечебное дело (очная форма обучения)

К КЛИНИЧЕСКОМУ ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ № 28

ТЕМА: «Дифференцированное лечение ИБС»

         Утверждены на кафедральном заседании

протокол №  11 от « 19» мая   2015 г.

протокол №   9  от « 28» мая   2015 г.

Заведующий кафедрой внутренних болезней №2 с курсом ПО

д.м.н., проф. __________________Демко И.В.

Заведующий кафедрой внутренних болезней №1

д.м.н., проф. __________________Никулина С.Ю.

         Составитель :

д.м.н. ,доц. __________________ Штегман О.А.

Красноярск

2015

1. Занятие № 28

Тема: «Дифференцированное лечение ИБС»

2. Форма организации занятия: клиническое практическое занятие

3. Значение изучения темы. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является распространённым заболеванием, встречаясь у каждого десятого взрослого. В развитых странах ИБС – главная причина смерти лиц старше 45 лет. Своевременное выявление и коррекция факторов риска атеросклероза существенно снижает заболеваемость и смертность от ИБС.

4. Цели обучения:

- общая: обучающийся должен обладать следующими компетенциями:ОК-1,ОК-8,ПК-1,ПК-5,ПК-6,ПК-15,ПК-16,ПК-17,  ПК-18,ПК-21,ПК-22,ПК-23,ПК-27,ПК-30

-учебная цель: освоить особенности лечения разных форм ИБС.

Знать целевые показатели уровня холестерина и его фракций, уровня триглицеридов, артериального давления у больных ИБС

Уметь записывать электрокардиограмму.

Владеть:методикой опроса больного с ИБС, составлением плана обследования и лечения больного с разными формами ИБС.

5. План изучения темы:

5.1. Контроль исходного уровня знаний.

001. БРАДИКАРДИЮ МОЖЕТ ВЫЗВАТЬ:

1) кардикет

2) метопролол

3) амлодипин

4) нифедипин

5) ацетилсалициловая кислота

002. БОЛЬНАЯ,  68 ЛЕТ, СТРАДАЕТ СТЕНОКАРДИЕЙ НАПРЯЖЕНИЯ 3 Ф.К, ИЗ СОПУТСТВУЮЩЕЙ ПАТОЛОГИИ ОТМЕЧАЕТ ЯЗВЕННУЮ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА В СТАДИИ ОБОСТРЕНИЯ. ИЗ ПЕРЕЧИСЛЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ БОЛЬНОЙ ПРОТИВОПОКАЗАН:

1) нитроглицерин

2) верапамил

3) аспирин

4) предуктал

5) кардикет

003. ОСНОВНОЙ МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ НИТРАТОВ:

1) дилатация венул на периферии

2) бета-адреноблокирующее действие

3) альфа-адреноблокирующее действие

4) дезагрегационное действие

5) дилатация артерий на периферии

004. МЕТОПРОЛОЛ ПРИМЕНЯЕТСЯ ПРИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА ПОТОМУ, ЧТО ЭТОТ ПРЕПАРАТ:

1) снижает потребность миокарда в кислороде

2) расширяет коронарные сосуды

3) вызывает спазм периферических сосудов

4) увеличивает потребность миокарда в кислороде

5) увеличивает сократительную способность миокарда

005. ЦЕЛЕВЫМ УРОВНЕМ ХСЛПНП ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ СО СТЕНОКАРДИЕЙ ЯВЛЯЕТСЯ:

1) менее 1,3 ммоль/л

2) менее 1,8 ммоль/л

3) менее 2,5 ммоль/л

4) менее 3 ммоль/л

5) менее 5 ммоль/л

006. В НАЧАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА НЕ СЛЕДУЕТ НАЗНАЧАТЬ БЕТА-БЛОКАТОРЫ:

1) больным старше 60-ти лет

2) мужчинам

3) больным с тяжелой бронхиальной астмой в анамнезе

4) больным с высоким риском развития неблагоприятных событий

5) больным с ишемией нижней стенки левого желудочка

007.ТРОМБОЛИТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ БОЛЬНЫМ С ОКС БЕЗ СТОЙКИХ ПОДЪЕМОВ СЕГМЕНТА ST:

1) рекомендована всем больным

2) рекомендована у больных с ишемией передней стенки левого желудочка

3) рекомендована у больных с ишемией нижней стенки левого желудочка

4) не рекомендуется

5) проводится строго по показаниям

008.ПАЦИЕНТУ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ИНФАРКТА МИОКАРДА СЛЕДУЕТ НАЗНАЧИТЬ:

1) атропин

2) нифедипин

3) аспирин

4) клонидин

5) корвалол

009. НАГРУЗОЧНАЯ ДОЗА АСПИРИНА ПРИ ОСТРОМ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА СОСТАВЛЯЕТ:

1) 75-100  мг

2) 100-160  мг

3) 250-325  мг

4) 325-700  мг

5) 500-1000  мг

010. НАЗНАЧЕНИЕ ИНГИБИТОРОВ АПФ БОЛЬНОМУ С ИНФАРКТОМ МИОКАРДА:

1) противопоказано

2) проводится с максимальной стартовой дозы

3) осуществляется при наличии гипотонии

4) показано с первых суток инфаркта

5) осуществляется при выявлении гиперкалиемии

5.2. Основные понятия и положения темы.

Ишемическая болезнь сердца – поражение миокарда, обусловленное расстройством коронарного кровообращения, возникающим в результате нарушения равновесия между коронарным кровотоком и метаболическими потребностями миокарда.

Патогенез ИБС

Доставку кислорода и питательных веществ определяют:

  • диастолическое АД;
  • длительность диастолы;
  • насыщение кислородом артериальной крови;
  • уровень гемоглобина;
  • вязкость крови;
  • просвет коронарных артерий (стеноз, спазм, тромбоз). Для больных с острым коронарным синдромом характерно тромбообразование в сосудах сердца.

Потребность миокарда в кислороде определяют:

  • преднагрузка (давление в центральных венах);
  • постнагрузка (сопротивление выбросу крови);
  • частота сердечных сокращений;
  • масса миокарда;
  • конечное диастолическое давление в полости желудочка.

Лечение.

  1. Коррекция факторов риска атеросклероза:
    1. Отказ от курения.
    2. Диета с ограничением животных жиров и употреблением 5 порций фруктов и овощей в день.
    3. Физическая активность (регулярное выполнение физических упражнений умеренной интенсивности по 40 мин в день). Физическая активность способствует нормализации обмена веществ, развитию коллатерального кровообращения в миокарде.
    4. Устранение артериальной гипертонии (АД<140/90 мм рт. ст.; у лиц старше 80 лет АД менее 150/90 мм рт. ст.). Для лечения гипертензионного синдрома целесообразно использовать гипотензивные средства, обладающие антиишемической активностью, а также ингибиторы АПФ с тканевой селективность (периндоприл, рамиприл).
    5. Устранение гипергликемии, стараясь не допускать гипогликемии (HbA1C<7-7,5%).
    6. Нормализация массы тела (уменьшение окружности талии у мужчины менее 102 см, у женщины – менее 88 см).
    7. Достижение уровня холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) менее 1,8 ммоль/л или снижение не менее чем на 50% от исходного. Другие показатели липидного обмена имеют второстепенное значение: ХС (норма – менее 5 ммоль/л), ХСЛПВП (норма для мужчин более 1,0 ммоль/л, для женщин – более 1,2 моль/л), триглицериды (норма – менее 1,7 ммоль/л). Препараты первой линии –статины (аторвастатин 10-80 мг 1 раза в день или розувастатин 10-40 мг 1 раз в день). Они показаны всем больным с ИБС.  При недостаточном эффекте следует подключитьэзетимиб 10 мг в день (блокатор всасывания холестерина в кишечнике).
      1. Антиагреганты
        1. Ацетилсалициловая кислота рекомендована всем больным ИБС в дозе 75-100 мг в сутки. Может вызывать НПВП-ассоциированную гастропатию и повышать риск кровотечений. При острых формах терапии начинать лечение ацетилсалициловой кислотой следует с нагрузочной дозы (разжевать) 250-320 мг.
        2. Ингибиторы рецепторовP2Y12.Клопидогрел назначается в дозе 75 мг в сутки при непереносимости аспирина. Совместно с аспирином используется при выполнении чрескожных вмешательств на коронарных артериях с постановкой простого стента 1 мес, при постановке стента с покрытием цитостатиком 3-6 мес в зависимости от типа стента. Совместно с аспирином назначают всем больным с острым коронарным синдромом (ОКС) с нагрузочной дозы 300 мг (кроме лиц старше 75 лет, где используется стартовая доза 75 мг). В случае ОКС лечение клопидогрелем осуществляют минимум 1 мес, но желательно 1 год. При ОКС вместо клопидогела может быть использовантикагрелор в нагрузочной дозе 180 мг. Затем до 1 года больной получает по 90 мг 2 раза в день. Препарат имеет некоторые преимущества в эффективности перед клопидогрелем.
        3. ИнгибиторыIIb/IIIa-рецепторов тромбоцитов (эптифибатид) назначается больным ОКС, подвергающихся чрескожному вмешательству, при высоком риске ретромбоза стентированной артерии.
          1. Антикоагулянты.

Назначаются всем больным с ОКС и больным, подвергающимся чрескожным коронарным вмешательствам (ЧКВ). Используются:

  • гепарин в/в капельно с внутривенного струйного введения 60 ЕД/кг (не более 4000 ЕД), затем по 1000 ЕД/час под контролем АЧТВ (цель – увеличение в 1,5-2 раза), введение проводится до активизации больного;.
  • низкомолекулярные гепарины (эноксапарин 1 мг/кг 2 раза в день п/к, при ОКС с подъёмомST начинают с внутривенного введения 30 мг, при возрасте старше 75 лет вводится 0,75 мг/кг, при клубочковой фильтрации <30 мл/час вводится 1 раз в день);
  • фондапаринукс вводится больным ОКС, которым не планируется проведение ЧКВ по 2,5 мг п/к 1 раз в день, первая доза вводится в/в, продолжительность введения 8 дней (или до выписки, если это случилось раньше).
    1. Реперфузия (Тромболитическая терапия и ЧКВ).

Внутривенная тромболитическая терапия (тенектеплаза, альтеплаза, стрептокиназа) проводится больным ОКС в первые 12 часов с момента развития боли с подъёмамиST или острой блокадой левой ножки пучка Гиса при невозможности выполнения ЧКВ ранее, чем через 2 часа с момента первого контакта.

Абсолютные противопоказания к ТЛТ:

  1. Предшествующий геморрагический инсульт или неизвестный инсульт.
  2. Ишемический инсульт в предшествующие 6 мес.
  3. ЧМТ или опухоль ЦНС или артерио-венозный мальформат мозга.
  4. Недавняя большая травма, операция ЧМТ (в последние 3 мес).
  5. ЖК кровотечение в последний месяц.
  6. Известное заболевание с кровопотерей (кроме месячных).
  7. Расслоение аорты
  8. Пункция без возможности компрессии места пункции в последние 24 часа (биопсия печени, люмбальная пункция и др.)

Относительные противопоказания к ТЛТ (для стабильных пациентов с небольшими размерами инфаркта, который протекает более 2-3 часов):

  1. ТИА в последние 6 мес.
  2. Приём орального антикоагулянта.
  3. Беременность или роды в последнюю неделю.
  4. Рефрактерная АГ (САД >180 мм рт. ст. и/или ДАД >110 мм рт. ст.).
  5. Дополнительное заболевание печени.
  6. Инфекционный эндокардит.
  7. Обострение язвенной болезни.
  8. Длительная или травматичная реанимация.

Схемы введения тромболитиков:

  • Стрептокиназа 1,5 млн в/в капельно 30-60 мин
  • Альтеплаза 15 мг в/в струйно, затем 0,75 мг/кг за 30 мин (не более 50 мг), затем 0,5 мг/кг за 60 мин (не более 35 мг)
  • Тенектеплаза 30 мг (<60 кг), 35 мг (60-70 кг), 40 мг (70-80 кг), 45 мг (80-90 кг) и 50 мг (≥90 кг)

После тромболизиса больные транспортируются в ЧКВ-центр. В случае неэффективности тромболизиса (сохраняется подъёмST более 50% через 60 мин) больным проводят «спасительное» ЧКВ сразу при поступлении. При успешном ЧКВ – в пределах 3-24 часов выполняют коронарографию и при необходимости ЧКВ.

  1. Антиишемическая терапия.

Большинство методов лечения ишемии направлено на восстановления равновесия между доставкой и потребностью. Лидирующее место занимают препараты урежающие ритм сердца:бета-блокаторы иверапамил. Уменьшение частоты работы сердца сопровождается уменьшением потребности миокарда в кислороде. Целью назначения этих препаратов является достижение частоты сердечных сокращений в покое 55-60 в минуту. Однако при гипотонии эти лекарства противопоказаны. Тогда заменой может бытьивабрадин (кораксан по 5-7,5 мг 2 раза в день). Этот препарат действует только на клетки синусового узла, уменьшая их автоматизм. У больных ОКС средствами выбора являются бета-блокаторы. Если у больного с ОКС имеется повышение АД с частым сердечным ритмом, то предпочтительный путь введения бета-блокаторов в начала лечения – внутривенный (метопролол 0,1% 5-15 мл).

Если же у больного со стенокардией имеется склонность к брадикардии, то в качестве антиишемических препаратов следует использоватьдигидропиридиновые антагонисты кальция(амлодипин 5-10 мг/сутки), снижающие постнагрузку на сердце, илиактиваторы калиевых каналов (никорандил 10-20 мг 2-3 раза в день), умеренно снижающие пред- и постнагрузку, а также тонус миокарда, илинитраты (изосорбида динитрат продлённого действия 20-120 мг утром за 30 минут до нагрузки). Привазоспаситической стенокардии показано назначение антагонистов кальция. Длякупирования приступа стенокардии используется подъязычное применение нитроглицерина 0,4-1 мг или изосорбида динитрата 1,25-2,5 мг.

Если у больного недостаточный эффект антиангинальных препаратов гемодинамического ряд (влияющих на ЧСС, пред- и постнагрузку) или он их не переносит (или противопоказаны), то использовать следуетцитопротекторы, изменяющие обмен веществ кардиомиоцитов или уменьшающие потребность в кислороде. К таким средствам относятсятриметазидин (продлённая форма (МВ) по 35 мг 2 раза в день) иранолазин (ранекса по 500-1000 мг 2 раза в день).

Не эффективность 1-2 антиангинальных средств – показание к оперативному лечению ИБС.

  1. Коронарография необходима для оценки возможности и выбора метода реваскуляризации миокарда. Показания для коронароангиографии:
    1. уточнение диагноза в случаях недостаточной информативности результатов неинвазивных методов обследования;
    2. тяжелая стенокардия III-IV ФК, сохраняющаяся при оптимальной антиангинальной терапии;
    3. признаки выраженной ишемии миокарда по результатам неинвазивных методов;
    4. наличие у больного в анамнезе эпизодов внезапной смерти или опасных желудочковых нарушений ритма;
    5. сомнительные результаты неинвазивных тестов у лиц с социально значимыми профессиями (водители общественного транспорта, летчики и др.);
    6. перед операцией на сердце у больного с факторами риска атеросклероза;
    7. резидуальная ишемия после перенесения инфаркта миокарда;
    8. первые 12 часов инфаркта миокарда с подъёмамиST или острой блокадой левой ножки пучка Гиса;
    9. у больных ОКС без стойкого подъёмаSTвысокого риска:
      • Повышение тропонина.
      • Динамические колебания сегмента ST или зубца Т (с симптоматикой или без).
      • Сахарный диабет.
      • Почечная недостаточность (рСКФ<60 мл/мин/1,73 м²).
      • Снижение функции ЛЖ (фракция выброса <40%).
      • Ранняя постинфарктная стенокардия.
      • Недавно перенесенное ЧКВ.
      • Предшествующее АКШ.
      • Средний – высокий риск по шкале GRACE.

Всепротивопоказания для коронарографии имеют относительный характер (можно пренебречь, если польза превышает потенциальный риск):

  1. Хроническая почечная недостаточность.
  2. Аллергические реакции на контрастное вещество и непереносимость йода.
  3. Лихорадка и острые инфекции, эндокардит.
  4. Интоксикация гликозидами.
  5. Гипокалиемия.
  6. Выраженные коагулопатии.
  7. Тяжелая анемия.
  8. Неконтролируемая гипертония.
  9. Тяжелое основное некардиологическое заболевание.
  10. Декомпенсированная СН и отек легких.

При подходящей коронарной анатомии после коронарографии (сразу – больные ОКС и в плановом порядке – больные с хроническими формами ИБС) проводится стентирование коронарных артерий или аорто-коронарное или/и маммарно-коронарное шунтирование. Операции подвергаются только те артерии, которые имеют гемодинамически значимые стенозы (обычно стенозы более 50% или с фракционным резервом кровотока <0,80).

Больным, которым нет возможности провести реваскуляризацию или она оказалась неполной можно рекомендоватьударно-волновую терапию (УВТ), при которой с помощью ультразвуковых волн вызывают повышенное выделение медиаторов роста новых сосудов, таким образом формируются коллатерали уменьшающие дефект перфузии участка миокарда.

У больных сQ-волновым инфарктом миокарда, с первых суток показано назначение ингибиторов АПФ (зофенаприл, лизиноприл или др.), при непереносимости – валсартан или лозартан. Кроме того, показано назначение Омакора по 1 капс в сутки в пределах первого месяца с момента развитияQ-волнового инфаркта для снижения риска внезапной смерти. Если у больного, перенесшего ИМ, в постинфарктном периоде сохраняются пароксизмальные желудочковые нарушения ритма или фракция выброса ≤ 35%, то пациента следует направить на имплантацию кардиовертера-дефибриллятора.

В ведении больного перенесшего инфаркт миокарда нужно помнить про, так называемый,алфавит:

А - антиагрегантные средства (аспирин + клопидогрель или тикагрелор).

В - бета-адреноблокаторы.

С - холестеринснижающие средства (статины).

D – «дивно эффективные» ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента.

Е – exercises (упражнения), education (обучение)

Видыреабилитации больных после инфаркта миокарда:

  1. Физическая (тренировки);
  2. психологическая (психокоррекция тревожного и депрессивного синдромов);
  3. социальная (возвращение к труду, нормализация половых отношений).

5.3. Самостоятельная работа по теме:

- курация больных;

- заполнение историй болезни;

- разбор курируемых больных;

- запись и расшифровка электрокардиограммы.

5.4. Итоговый контроль знаний:

Контрольные вопросы по теме занятия:

  1. Что является причиной возникновения стенокардии напряжения?
  2. Что возникает в коронарных артериях у больных ОКС?
  3. Как осуществляется коррекция факторов риска атеросклероза?
  4. При каких формах ИБС показано назначение антикоагулянтов?
  5. Охарактеризуйте группы антиангинальных средств.
  6. Укажите показания для проведения коронароангиографии.
  7. Кому из больных ОКС показано проведение тромболитической терапии?
  8. Кому из больных ОКС показано чрескожное коронарное вмешательство.
  9. Как вести пациента, перенесшего инфаркт миокарда?
  10. Какие виды реабилитации осуществляются больным, перенесшим инфаркт миокарда?

Ситуационные задачи по теме

Задача  1.

У больного 60 лет, курящего, имеющего гипертонию, при подъеме на 1 пролет лестницы, ходьбе свыше 200 м появляются боли за грудиной, проходящие через 3 минуты при прекращении нагрузки.

1. Сформулируйте диагноз.

2. Укажите, что является причиной появления загрудинной боли.

3. Наметьте план обследования.

4. Составьте план лечения.

5. Опишите меры профилактики прогрессирования заболевания.

Задача  2.

Женщина 60 лет с избыточной массой тела жалуется на появление 3 дня назад болей за грудиной с иррадиацией в левую руку при ходьбе более 200 м в спокойном темпе. Боли проходят при прекращении нагрузки через 2-5 минут.

1. Сформулируйте диагноз.

2. Перечислите основные факторы риска развития данного заболевания.

3. Укажите тактику в отношении больной.

4. Наметьте план обследования.

5. Назначьте медикаментозное лечение.

Задача  3.

У больного 55 лет в предутренние часы возникают давящие боли за грудиной, проходящие через 5 минут после приема нитроглицерина. Днем болей нет, нагрузку переносит хорошо.

1. Укажите предполагаемый диагноз.

2. Охарактеризуйте вероятные изменения ЭКГ во время приступа.

3. Наметьте план обследования для подтверждения диагноза.

4. Укажите, какую группу антиангинальных препаратов не следует назначать пациенту.

5. Укажите группу антиангинальных препаратов, используемую для профилактики приступов при таком заболевании.

Задача 4.

Больной 49 лет около часа назад внезапно почувствовал нарастающую жгучую загрудинную боль с иррадиацией в эпигастральной области. По ЭКГ: синусовый ритм с ЧСС – 72 в минуту, куполообразный подъём сегментаST в отведенияхI,II,AVL,V5-V6 на 3 мм над изолинией.

1.Сформулируйте диагноз.

2. Напишите план обследования

3. С чего следует начать лечение?

4. Составьте план лечения.

5. Что относится к первичной профилактики инфаркта миокарда?

Задача 5.

Больная, 65 лет, последние 2 дня стала отмечать приступы загрудинной давящей боли при нагрузках разной интенсивности до 15 минут, проходящие в покое. 2 часа назад появился приступ нарастающей загрудинной боли, который не прошёл в покое. Объективно: В лёгких дыхание везикулярное, хипов нет. Границы сердца в норме, тоны приглушены, ритмичны, ЧСС-74 в минуту, АД – 140/80 мм рт. ст. По ЭКГ – ритм синусовый с ЧСС – 75 в мин., депрессия сегментаST в отведенияхII,III,AVF на 3 мм ниже изолинии.

1. С чего начинать помощь врачу первого контакта?

2. Сформулируйте рабочий диагноз.

3. Наметьте план обследования.

4. Опишите план лечения.

5. Ишемию какого отдела миокарда следует подозревать по ЭКГ?

6. Домашнее задание для уяснения темы занятия (согласно методическим указаниям к внеаудиторной работе по теме следующего занятия)

7. Рекомендации по выполнению НИРС, в том числе список тем, предлагаемых кафедрой.

При выполнении НИРС необходимо использовать не менее 3-х литературный источников, из которых минимум 1 должен быть периодическим изданием.

1. Цитопротекторы в лечении больных ИБС.

2. Сравнительная характеристика дезагрегантов.

3. Сравнительная характеристика антиангинальных средств.

4. Новые перспективные направления в лечении гиперхолестеринемии.

5. Ударно-волновая терапия в кардиологии, показания, противопоказания, эффективность.

6. Физиотерапии в лечении больных ИБС.

7. Аорто-коронарное шунтирование: показания, принцип выполнения, осложнения, их профилактика и лечение.

8. Коронарное шунтирование на работающем сердца.

8. Рекомендованная литература по теме занятия:

-обязательная

1. Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / ред. Н. А. Мухин, В. С. Моисеев, А. И. Мартынов. - 2-е изд., испр. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2012. - Т. 1. - 672 с.

2. Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / ред. Н. А. Мухин, В. С. Моисеев, А. И. Мартынов. - 2-е изд., испр. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2012. - Т. 2. - 592 с.

3.Формулировка клинического диагноза (внутренние болезни, хирургические болезни, акушерство, гинекология) : метод. рекомендации для самостоят. работы студентов 4-6 курсов, обучающихся по специальности 060101 - Лечебное дело / сост. И. В. Демко, Д. Б. Дробот, О. В. Первова [и др.] ; ред. И. В. Демко ; Красноярский медицинский университет. - Красноярск : КрасГМУ, 2014. - 29 с.

4. Лекарственные средства : (сб. рецептов, изучаемых на циклах внутренние болезни, профпатология, эндокринология, хирургические болезни, акушерство и гинекология для самостоят. работы студентов 4-6 курсов, обучающихся по специальности 060101 - Лечебное дело): метод. пособие / сост. И. В. Демко, С. Ю. Никулина, И. И. Черкашина [и др.] ; Красноярский медицинский университет. - Красноярск : КрасГМУ, 2014. - 118 с.

- дополнительная

1. Бокерия, Л. А. Внезапная сердечная смерть / Л. А. Бокерия, А. Ш. Ревишвили, Н. М. Неминущий. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 272 с. - (Библиотека врача-специалиста . Кардиология. Терапия).

2. Ишемическая болезнь сердца: острый инфаркт миокарда (клиника, диагностика) [Электронный ресурс] : учеб. пособие для студентов / сост. Е. И. Харьков, Л. А. Филимонова, Ю. А. Згура [и др.] ; Красноярский медицинский университет. - Красноярск : КрасГМУ, 2013. - 58 с. - Рек. УМО по мед. и фарм. образованию вузов России

3. Новые технологии диагностики первичных нарушений сердечного ритма и проводимости : метод. рекомендации для последиплом. образования врачей / А. А. Чернова, В. А. Шульман, С. Ю. Никулина [и др.] ; Красноярский медицинский университет. - Красноярск : КрасГМУ, 2013. - 42 с. : 5.67

4. Фефелова, Ю. А. Сердечные аритмии [Электронный ресурс] / Ю. А. Фефелова. - Красноярск : КрасГМУ, 2013

5. Диагностика и лечение артериальной гипертонии [Электронный ресурс] : клин. рекомендации / сост. И. Е. Чазова, Е. В. Ощепкова, Ю. В. Жернакова. - М. : б/и, 2013. - 63 с.

6. Диагностика и лечение кардиомиопатий (гипертрофическая) [Электронный ресурс] : клин. рекомендации / сост. Ф. Т. Агеев, С. А. Габрусенко, А. Ю. Постнов [и др.]. - М. : б/и, 2013. - 44 с.

7. Диагностика и лечение хронической и острой сердечной недостаточности [Электронный ресурс] : клин. рекомендации / сост. С. Н. Терещенко, И. В. Жиров, О. Ю. Нарусов [и др.]. - М. : б/и, 2013. - 65 с.

8.  Диагностика и лечение миокардитов [Электронный ресурс] : клин. рекомендации / сост. С. Н. Терещенко, Г. П. Арутюнов, С. Р. Гиляревский [и др.]. - М. : б/и, 2013. - 40 с.

9. Диагностика и лечение нарушений ритма сердца и проводимости [Электронный ресурс] : клин. рекомендации / сост. С. П. Голицын, Е. С. Кропачева, Е. Б. Майков [и др.]. - М. : б/и, 2013. - 236 с.

10. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы [Электронный ресурс] : клин. рекомендации / сост. М. Я. Руда, О. В. Аверков, С. П. Голицын [и др.]. - М. : б/и, 2013. - 152 с.

11. Диагностика и лечение хронической ишемической болезни сердца [Электронный ресурс] : клин. рекомендации / сост. В. В. Кухарчук, А. А. Лякишев, В. П. Лупанов [и др.]. - М. : б/и, 2013. - 69 с.

- электронные ресурсы

1. ЭБС КрасГМУ "Colibris";

2. ЭБС Консультант студента;

3. ЭБС Университетская библиотека OnLine;

4. ЭНБ eLibrary


 

А также другие работы, которые могут Вас заинтересовать

44342. Монтаж противопожарных систем «Гранит-4» 908 KB
  Познание прибора. Устройство и работа прибора. Перезапуск прибора можно осуществить либо сняв все питание либо трехкратным нажатием кнопки Управление в режиме снятия с охраны.к это может привести к выходу прибора из строя.
44343. Державне управління в окремих сферах суспільного життя 20.39 KB
  Функції визначають стратегічні орієнтири інновацій у системі державного управлін- ня. Головна мета інноваційної стратегії - повне та ефективне використання наявного в органах державної влади потенціалу для забезпечення як системних змін
44344. Система санкционированного доступа 1.46 MB
  Исходя из функционального назначения устройства санкционированного доступа должна соответствовать группе по механическим воздействиям – М3 (на дверях городских квартир и на стационарных объектах, закрытых от прямого воздействия атмосферных осадков и повышенной относительной влажности).
44345. СОЦИАЛЬНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ЛИЦ С ОГРАНИЧЕННЫМИ ФИЗИЧЕСКИМИ ВОЗМОЖНОСТЯМИ 421.5 KB
  Социальная реабилитация инвалидов – актуальная проблема современности. Принцип комплексного подхода в социальной реабилитации инвалидов. Социально медицинские услуги как один из факторов социальной реабилитации инвалидов. Роль социального работника в реабилитации инвалидов.
44347. Изучение теоретических основ компенсационного менеджмента и разработка практических рекомендаций по его совершенствованию в АНО «Цент Развития Современного Дизайна» 853 KB
  Теория краткосрочных и долгосрочных стимулов Анализ компенсационной политики в АНО Центр Развития Современного Дизайна Краткая характеристика АНО Центр Развития Современного Дизайна Анализ организации и регулирования оплаты труда в АНО Центр Развития Современного Дизайна Анализ формирования поощрительного фонда в АНО Центр Развития Современного Дизайна Совершенствование организации компенсационной системы в АНО Центр Развития Современного Дизайна Рекомендации по формированию компенсационного пакета АНО Центр...
44348. Разработка мер по совершенствованию системы обязательного социального страхования в Российской Федерации 1.36 MB
  Обязательное социальное страхование появилось в Росси несколько позже, чем в западных странах. В 1889 году в Государственный совет был предложении проект закона, в котором предлагалось нести ответственность владельцам промышленных предприятий за причиненное увечье вплоть до случаев со смертельным исходом
44350. УПРАВЛЕНИЕ КОНКУРЕНТОСПОСОБНОСТЬЮ ПРЕДПРИЯТИЯ 671 KB
  Конкуренция является неотъемлемой компонентой рыночной экономики. Она побуждает предпринимателей и коммерсантов в наиболее сжатые сроки внедрять всё то новое, что является в результате научных исследований и достижений научно-технического прогресса