99615

Срочные роды в 41 нед. История родов

История болезни

Медицина и ветеринария

Срочные роды в 41 нед, первичная слабость родовой деятельности, родовозбуждение со вскрытием плодного пузыря. Семейный анамнез и наследственность: не отягощена. Перенесенные заболевания: Ветряная оспа, краснуха, ОРЗ.

Русский

2016-09-26

61 KB

2 чел.

Министерство здравоохранения Российской Федерации

Красноярский государственный медицинский университет

им. профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого

ИСТОРИЯ РОДОВ

Ф.И.О:, 27 лет

Диагноз окончательный: Срочные роды в 41 нед, первичная слабость родовой деятельности,  анемияI ст, миопияIст, родовозбуждение со вскрытием плодного пузыря.

Куратор: Хантаков З.А.

Студент 419 гр. лечебного факультета

                                                        Красноярск, 2015

I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Фамилия, имя, отчество

Возраст  27    Дата поступления 12.07.15 в 10:35 ч.

Профессия  -

Место работы -

Стаж работы -

Семейное положение  замужем

Какую женскую консультацию посещала, сколько раз -  женская консультация Партизанской при ЦРБ, регулярно.

Диагноз при поступлении: Беременность 40нед. 6 дней, .

Заключительный диагноз: Срочные роды в 41 нед, первичная слабость родовой деятельности, родовозбуждение со вскрытием плодного пузыря.

Оперативные вмешательства: -

Поступила по направлению врача женской консультации. Без родовой деятельности, с целыми о/водами. (Указать время начала родовой деятельности и излития о/вод). Начало родовой деятельность 13.07.2015 в 09:00 ч. Околоплодные воды излились 13.07.2015 в 09:10 ч.

II. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Семейный анамнез и наследственность: не отягощена

Перенесенные заболевания: Ветряная оспа, краснуха, ОРЗ.

Профессиональный анамнез -

Влияние внешней среды, социально-бытовые условия: благоприятные

Вредные привычки: нет

Гемотрансфузии, осложнения: отрицает

Получала ли антибиотики и препараты коры надпочечников: отрицает

III. АКУШЕРСКИЙ АНАМНЕЗ

Начало менструаций, их характер: С 11 лет, по 7 дней, через 31день. Умеренные, безболезненные, цикл установился к 15 годам.

Дата последней менструации: 10.10.14 г.

Начало половой жизни, в каком браке состоит: с 17 лет, брак I зарегистрированный.

Гинекологический анамнез:  не отягощен

Количество предыдущих беременностей, исходы беременностей: Беременность I, желанная.

Течение данной беременности до 20 недель: без осложнений

После 20 недель: без осложнений.

Дата выдачи декретного отпуска: -

Предполагаемый срок родов: по менструации: 13.07.15 г.

по 1 шевелению плода не помнит,  по овуляции 17.05.15г. по УЗИ 13.07.15 г.

Физиопсихопрофилактика (сколько занятий посетила) -

IV. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Общее состояние: Удовлетворительное

Рост 170 Вес 77  Телосложение нормостеническое

Цвет кожных покровов и слизистых: розовый, без высыпаний.

Наличие рубцов беременности, пигментации белой линии живота и околососковых кружков: рубцов беременности нет, пигментация белой линии и околососковых кружков выражена.

Наличие отеков и их распространение: пастозность голеней.

Состояние лимфатических: не пальпируются.

Костно-мышечная система (деформации, атрофии отдельных групп мышц, неподвижность в суставах, укорочение конечностей): без патологии.

Система органов: Дыхание везикулярное, проводиться по всем полям, хрипов нет.

Сердечно-сосудистая система: Пульс 74, АД на левой руке 120/80 мм.рт.ст. АД на правой руке 120/80 мм.рт.ст.

Органы пищеварения: без патологии.

Мочевыделительная система:  почки не пальпируются, симптом 12 ребра отрицательный с обеих сторон, мочеиспускание не учащено.

Стул: регулярный, оформленный.

V. АКУШЕРСКИЙ СТАТУС

Развитие молочных желез: развиты достаточно.

Состояние сосков: без патологии.

Форма и размер ромба Михаэлиса: 11*10 см, симметричный, правильной формы.

Размерытаза: D. Spinarum:  26  D. Cristarum:  29  D. Trochanterica:  35            C. Externa: 19

Индекс Соловьева: 14,5

Форма живота (остроконечный, отвислый, овоидный, шаровидный): живот остроконечный формы, увеличен за счет беременной матки.

Окружность живота  109 см.   Высота стояния дна матки  40 см.          Предполагаемая масса плода: 4360

Приемы Леопольда

1 прием: Руки акушера располагаются на дне матки - определяется уровень стояния дна матки и часть плода, которая располагается на дне матки.

У обследуемой роженицы дно матки на середине расстояния между пупком и мечевидным отростком. В дне матки располагается тазовый конец.

2 прием: Руки акушера располагаются на боковых поверхностях матки на уровне пупка - по расположению спинки и мелких частей плода судят о позиции и виде плода, определяют тонус матки и ее возбудимость.

У обследуемой роженицы: первая позиция, передний  вид.

3 прием: Правая рука акушера располагается над лоном, охватывая предлежащую часть плода - определяют характер предлежащей части плода и ее подвижность.

У обследуемой роженицы: предлежит головка, плотно прижатая ко входу в малый таз.

4 прием: (используется во время родов, является продолжением 3 приема). Акушер встает справа от роженицы, лицом к ее ногам, ладони обеих рук располагаются на нижнем сегменте, вытянутыми пальцами осторожно проникают вглубь по направлению к полости малого таза - определяют предлежащую часть и высоту ее стояния.

У обследуемой роженицы: предлежащая головка прижата ко входу в малый таз.

Данные исследования в зеркалах №1:  дата 12.07.2015  время 19:55

Шейка матки, своды влагалища целы.

Данные влагалищного исследования№1: дата: 12.07.2015 время: 04:45

Наружные половые органы развиты правильно. Шейка матки длинной до 2 см, размягчена, укорочена, канал проходим для 2см., плодный пузырь цел. Предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Таз емкий, без деформаций и экзостозов. Мыс не достижим.

VI. ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ

(используются данные из обменной карты и результаты анализов, проведенных в родильном доме, RW, резус-принадлежность и т. д.)

Развернутый анализ крови: Hb 105 г/л, Э – 3,6*1012 , L -8,5*109 , СОЭ- 29 мм/час.TORCH – инфекции – отрицательно.

RW, ВИЧ – отрицательно от 2.05.2015г.

Группа крови А(III),Rh(+)

Общий анализ мочи: без особенностей

VII. ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Учитывая начало регулярной родовой деятельности с 900  03.07.2015г, данные осмотра, наружного акушерского и вагинального исследования можно поставить диагноз:

Срочные роды I, в 41 нед., I период родов. Первичная слабость родовой деятельности. Родовозбуждение со вскрытием плодного пузыря.

VIII. ПЛАН ВЕДЕНИЯ РОДОВ

(по периодам, общие положения у курируемой женщины)

С началом родовой деятельности роды вести через естественные родовые пути с применением адекватного обезболивания.

В родах следить за динамикой родовой деятельности, биомеханизмом родов, сердечными тонами плода.

II период вести активно, профилактика кровотечения в/м, в/в введением 2,0 мл окситоцина в конце второго периода.

Допустимая кровопотеря 290  мл.

IX. КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ РОДОВ

В первом периоде родов произошло открытие шейки матки до 2 см.

13.07.15г. 4ч, 35 мин.

Пациентка переведена из дородового отделения в родовое. Показания: беременность 41 неделя с жалобами на схваткообразные боли внизу живота.. Состояние удовлетворительное. АД 120/80. Головка прижата к входу в малый таз.

Период раскрытия(запись делается через 2-3 часа, при производстве влагалищного исследования указываются показания, после каждого внутреннего исследования выставляется диагноз и составляется план ведения родов)

13.07.15г. 4ч, 35 мин.

Шейка матки до 2,0см, размягчена, укорочена; цервикальный канал проходим на 2 см. головка  прижата ко входу в малый таз.

Диагноз: беременность 41 нед, патологический прелиминарный период, анемия I степени, миопияI степени.

План ведения родов:наблюдение в течение 3 часов. При развитии родовой деятельности роды вести консервативно.

13.07.2015г. 9 ч, 00 мин.

Шейка матки до 2,0см, размягчена, укорочена; цервикальный канал проходим на 2 см. головка  прижата ко входу в малый таз. Вскрытие плодного пузыря, наложение пулевых щипцов, излитие светлых околоплодных вод в умеренном количестве. Мозговая часть черепа прижата ко входу в малый таз.

Диагноз: беременность 41 нед, патологический прелиминарный период. Родовозбуждение со вскрытием плодного пузыря.

План ведения родов:наблюдение. При развитии родовой деятельности роды вести консервативно.

13.07.2015г. 12ч, 30мин

Шейка матки сглажена, раскрытие маточного зева на 3 см, края средней толщины, плодного пузыря нет, головка прижата ко входу в малый таз.

Диагноз: срочные родыI в 41 неделю, началоI  периода. Патологический прелиминарный период. Родовозбуждение со вскрытием плодного пузыря.

План ведения родов:наблюдение. При развитии родовой деятельности роды вести консервативно.

13.07.2015г.  15ч, 30мин.

Шейка матки сглажена, раскрытие маточного зева на 3 см, края средней толщины, плодного пузыря нет, головка прижата ко входу в малый таз. Учитывая слабость родовой деятельности, введение окситоцина  2,5 ЕД на 250 мл физиологического раствора. в/в капельно.

Диагноз: беременность 41 нед, патологический прелиминарный период, анемия I степени, миопияI степени. Родовозбуждение со вскрытием плодного пузыря. Стимуляция родовой деятельности окситоцином.

План ведения родов:наблюдение.

13.07.2015г. 17ч. 30мин.

Раскрытие шейки матки на 6-7 см., плодный пузырь отсутствует, головка прижата к полости входа в малый таз. Малый родничок - слева у лона, большой родничок - справа у крестца. Сагиттальный шов в правом косом направлении.

13.07.2015г. 19ч. 30мин

Во избежании разрыва промежности, произведена срединолатеральная эпизиотомия слева под местной анестезией раствором лидокаина. На промежность наложено 4 узловых шва.

Период изгнания (Данные о течении родов заносятся каждые 15-20 минут. Описать биомеханизм родов у данной роженицы и моменты защиты промежности)

13.07.2015г. 19ч. 45мин.

На высоте одной из потуг родила живого доношенного плода женского пола массой 3940, рост – 54 см, с оценкой по шкале Апгар 8-9 баллов. Ребенок закричал сразу.

Самостоятельно через 8  минут отделена плацента и выделился послед со всеми дольками и оболочками. Размеры 22*30*3,5см.

В/м одномоментно ввели окситоцин 10 ЕД.

В/в одномоментно ввели метилэргобревин.

Кровопотеря 350  мл.

В/в капельно ввели 0,9% NaCl (физиологический раствор) в объеме 500мл.

X. ШКАЛА АПГАР

Минуты

Сердечные тоны

Дыхание

Кожа

Мышечный тонус

Рефлексы

Общая оценка

1 минута

1

1

2

2

2

8

5 минута

2

1

2

2

2

9

Туалет новорожденного: удаление сыровидной смазки с помощью стерильного масляного раствора, обработка пуповины (обработка пуповины спиртом, наложение скобки Роговина на 0,5 см от кожи, затем отсечение на 1 см от скобки остатков пуповины, прижигание пупочного остатка раствором перманганата калия, наложение стерильной марлевой салфетки), профилактика гонобленореи, взвешивание, измерение, пеленание.

Осмотр в зеркалах на 19ч55мин:шейка матки и своды влагалища целы, имеется эпизиотомная рана слева.

Осмотр через 2 контрольных часа: состояние удовлетворительное, АД 135/85 мм.рт.ст, пульс 74 уд в мин.,  Матка плотная, на уровне пупка. Кровотечения нет.  Выделения: кровянистые, умеренные.

Назначения:

1. Стол 15

2. режим палатный

3. контроль АД

4. окситоцин 2,5 ЕД на 250 млNaCl, в/в капельно, 40 капель в минуту

5. Sol. Natrii Cloridi 500мл

6. Analgini 1мл

7.Dimedroli 2% - 2 мл

8. туалет наружных половых органов после каждого акта дефекации.

Осмотр родильницы в послеродовом отделении:

15.07.2015г.

2-е сутки послеродового периода. Состояние удовлетворительное, жалоб нет. Т 36,8С, АД 120/82мм.рт.ст. , ЧСС 76 уд/мин, молочные железы мягкие, соски чистые. Живот мягкий, безболезненный. матка плотная, на 3 см ниже пупка. Выделения кровянисто-сукровичные, умеренные. Мочеиспускание безболезненное. Стула не было.

17.07.2015г.

4-е сутки послеродового периода. Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Кожные покровы бледно-розового цвета, умеренной влажности. Температура тела 36,7С. АД 120/70 мм.рт.ст. ЧСС  72 уд/мин. живот мягкий, безболезненный. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Молочные железы мягкие, соски чистые. Лактация – молоко, кормит грудью.

Дно матки на 3-4 см ниже пупка. Матка плотная, безболезненная при пальпации. Выделения кровянисто-слизистые, умеренные. Мочеиспускание самостоятельное. Стул был, газы отходят. Швы на промежности без особенностей.

Назначения:

1.Стол 15

2.Режим палатный

3.Туалет наружных половых органов после каждого акта дефекации

4.Обработка швов 2 раза в день

5.Физиолечение на область промежности.

XI. ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ

Егорова Екатерина  Михайловна 27 лет,  поступила в отделение патологии беременности 12.07.2015года в 10ч 35мин с диагнозом: беременность 40 недель 6 дней.

В 4:35 переведена из отделения патологии беременности в родовое отделение. Показания: беременность 41 нед. с жалобами на схваткообразные боли внизу живота. Околоплодные воды излились в 900 13.07.15. Роды велись консервативно. в 19:45  родила живую доношенную  девочку, массой 3940 гр, рост 54см, с оценкой Апгар 8-9баллов. Через 8 минут самостоятельно отделилась плацента и выделился послед со всеми дольками и оболочками. Размеры 22*30*3,5см.

Общая кровопотеря в родах 350 мл. Послеродовой период протекал без осложнений. Выписана домой с ребенком на 5 сутки  в удовлетворительном состоянии под наблюдение врача женской консультации.

Рекомендации при выписке: соблюдение гигиенического  режима, следить за состоянием молочных желез и сосков. Начало половой жизни не ранее, чем через 10 недель после родов. Рекомендуемая контрацепция – барьерная.  Явка к врачу женской консультации – 29.07.2015г.


 

А также другие работы, которые могут Вас заинтересовать

77019. Понятие и предмет административного права. Общественные отношения, регулируемые административным правом 24.55 KB
  Виды управленческих отношений регулируемых нормами административного права: По субъектному признаку: между соподчиненными субъектами государственного управления вертикальные отношения; между субъектами исполнительной власти не находящимися в состоянии соподчинения горизонтальные отношения; между субъектами исполнительной власти и исполнительными органами местного самоуправления; между субъектами исполнительной власти и общественными объединениями; между субъектами исполнительной власти и государственными служащими; между...
77020. Система и принципы административного права как отрасли российского права 29.07 KB
  Система и принципы административного права как отрасли российского права. Система отрасли административного права включающая в себя две основных подсистемы Общей и Особенной части которые в свою очередь можно подразделить и на меньшие подсистемы. Общая часть включает: 1 управление государственное управление исполнительные органы власти; 2 административное право как отрасль права научная отрасль знаний и учебная дисциплина; 3 субъекты административного права; 4 формы и методы осуществления деятельности органов исполнительной власти...
77021. Методы административного права 33.31 KB
  Метод административноправового регулирования это совокупность практических приемов способов и средств воздействия на общественные отношения составляющие предмет административно правового регулирования. Метод административноправового регулирования определяет: правовое положение сторон приемы и способы при помощи которых субъекты реализуют свои права и обязанности способы защиты сторонами своих прав судадм.порядок как возникают изменяются и прекращаются правоотношения защиты своих прав Признаки метода...
77022. Соотношение административного права со смежными отраслями российского права 27.14 KB
  Соотношение административного права со смежными отраслями российского права. Сущность административного права: является публичным правом призванным обеспечить публичный интерес регулируя отношения связанные с управлением общественными процессами; нормы административного права обеспечивают интересы общества государства коллективов права и интересы граждан и т. Взаимодействие с конституционным правом: конституционное право устанавливает исходные положения для всех отраслей права в том числе административного. На основании норм...
77023. Административное право как наука и учебная дисциплина 22.96 KB
  Предметом науки административного права является исследование законов закономерностей и особенностей в управленческой деятельности органов исполнительной власти органов государственного управления администраций органов МСУ их должностных лиц и осуществляемых при этом управленческих отношений в иных сферах эффективности административноправовых норм регулирующих эти отношения правоприменительной практики выявление свойств с целью их совершенствования. Дисциплина курса Административное право представляет собой систему которая...
77024. Понятие системы административно-правового регулирования 29.33 KB
  Понятие системы административно-правового регулирования. Система элементов механизма административно-правового регулирования представляет собой совокупность элементов и правовых средств взаимосвязанных и взаимозависимых и образуемых в информационно-правовое единство в целях упорядочивающего воздействия и устойчивого развития управленческих отношений в сфере деятельности органов исполнительной власти государственного управления администраций органов МСУ уполномоченных должностных лиц и иных регулируемых административными правовыми нормами...
77025. Нормы административного права: понятие, особенности, структура, виды и их характеристика 29.53 KB
  Нормы административного права: понятие особенности структура виды и их характеристика. Административно-правовая норма это мера должного или возможного допускаемого рекомендуемого поведения людей установленная государством и охраняемая специальными средствами...
77026. Реализация и действие административно-правовых норм 27.75 KB
  Реализация административно-правовых норм выражается в практическом проведении в жизнь содержащихся в них правовых предписаний и обеспечении должного поведения участников управленческих отношений.
77027. Административно-правовые отношения: понятие, особенности, содержание. Основания возникновения, изменения и прекращения этих отношений 30.05 KB
  Виды административно-правовых отношений. Административно-правовые отношения это общественные отношения урегулированные нормами административного права возникающие в сфере исполнительной власти государственного управления. Признаки административных правоотношений: являются публичными правоотношениями имеющими в своей основе общественный государственный интерес; носят властный характер так как в процессе возникновения изменения и прекращения данных правоотношений реализуется государственное управление; являются организационными...