99615

Срочные роды в 41 нед. История родов

История болезни

Медицина и ветеринария

Срочные роды в 41 нед, первичная слабость родовой деятельности, родовозбуждение со вскрытием плодного пузыря. Семейный анамнез и наследственность: не отягощена. Перенесенные заболевания: Ветряная оспа, краснуха, ОРЗ.

Русский

2016-09-26

61 KB

0 чел.

Министерство здравоохранения Российской Федерации

Красноярский государственный медицинский университет

им. профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого

ИСТОРИЯ РОДОВ

Ф.И.О:, 27 лет

Диагноз окончательный: Срочные роды в 41 нед, первичная слабость родовой деятельности,  анемияI ст, миопияIст, родовозбуждение со вскрытием плодного пузыря.

Куратор: Хантаков З.А.

Студент 419 гр. лечебного факультета

                                                        Красноярск, 2015

I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Фамилия, имя, отчество

Возраст  27    Дата поступления 12.07.15 в 10:35 ч.

Профессия  -

Место работы -

Стаж работы -

Семейное положение  замужем

Какую женскую консультацию посещала, сколько раз -  женская консультация Партизанской при ЦРБ, регулярно.

Диагноз при поступлении: Беременность 40нед. 6 дней, .

Заключительный диагноз: Срочные роды в 41 нед, первичная слабость родовой деятельности, родовозбуждение со вскрытием плодного пузыря.

Оперативные вмешательства: -

Поступила по направлению врача женской консультации. Без родовой деятельности, с целыми о/водами. (Указать время начала родовой деятельности и излития о/вод). Начало родовой деятельность 13.07.2015 в 09:00 ч. Околоплодные воды излились 13.07.2015 в 09:10 ч.

II. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Семейный анамнез и наследственность: не отягощена

Перенесенные заболевания: Ветряная оспа, краснуха, ОРЗ.

Профессиональный анамнез -

Влияние внешней среды, социально-бытовые условия: благоприятные

Вредные привычки: нет

Гемотрансфузии, осложнения: отрицает

Получала ли антибиотики и препараты коры надпочечников: отрицает

III. АКУШЕРСКИЙ АНАМНЕЗ

Начало менструаций, их характер: С 11 лет, по 7 дней, через 31день. Умеренные, безболезненные, цикл установился к 15 годам.

Дата последней менструации: 10.10.14 г.

Начало половой жизни, в каком браке состоит: с 17 лет, брак I зарегистрированный.

Гинекологический анамнез:  не отягощен

Количество предыдущих беременностей, исходы беременностей: Беременность I, желанная.

Течение данной беременности до 20 недель: без осложнений

После 20 недель: без осложнений.

Дата выдачи декретного отпуска: -

Предполагаемый срок родов: по менструации: 13.07.15 г.

по 1 шевелению плода не помнит,  по овуляции 17.05.15г. по УЗИ 13.07.15 г.

Физиопсихопрофилактика (сколько занятий посетила) -

IV. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Общее состояние: Удовлетворительное

Рост 170 Вес 77  Телосложение нормостеническое

Цвет кожных покровов и слизистых: розовый, без высыпаний.

Наличие рубцов беременности, пигментации белой линии живота и околососковых кружков: рубцов беременности нет, пигментация белой линии и околососковых кружков выражена.

Наличие отеков и их распространение: пастозность голеней.

Состояние лимфатических: не пальпируются.

Костно-мышечная система (деформации, атрофии отдельных групп мышц, неподвижность в суставах, укорочение конечностей): без патологии.

Система органов: Дыхание везикулярное, проводиться по всем полям, хрипов нет.

Сердечно-сосудистая система: Пульс 74, АД на левой руке 120/80 мм.рт.ст. АД на правой руке 120/80 мм.рт.ст.

Органы пищеварения: без патологии.

Мочевыделительная система:  почки не пальпируются, симптом 12 ребра отрицательный с обеих сторон, мочеиспускание не учащено.

Стул: регулярный, оформленный.

V. АКУШЕРСКИЙ СТАТУС

Развитие молочных желез: развиты достаточно.

Состояние сосков: без патологии.

Форма и размер ромба Михаэлиса: 11*10 см, симметричный, правильной формы.

Размерытаза: D. Spinarum:  26  D. Cristarum:  29  D. Trochanterica:  35            C. Externa: 19

Индекс Соловьева: 14,5

Форма живота (остроконечный, отвислый, овоидный, шаровидный): живот остроконечный формы, увеличен за счет беременной матки.

Окружность живота  109 см.   Высота стояния дна матки  40 см.          Предполагаемая масса плода: 4360

Приемы Леопольда

1 прием: Руки акушера располагаются на дне матки - определяется уровень стояния дна матки и часть плода, которая располагается на дне матки.

У обследуемой роженицы дно матки на середине расстояния между пупком и мечевидным отростком. В дне матки располагается тазовый конец.

2 прием: Руки акушера располагаются на боковых поверхностях матки на уровне пупка - по расположению спинки и мелких частей плода судят о позиции и виде плода, определяют тонус матки и ее возбудимость.

У обследуемой роженицы: первая позиция, передний  вид.

3 прием: Правая рука акушера располагается над лоном, охватывая предлежащую часть плода - определяют характер предлежащей части плода и ее подвижность.

У обследуемой роженицы: предлежит головка, плотно прижатая ко входу в малый таз.

4 прием: (используется во время родов, является продолжением 3 приема). Акушер встает справа от роженицы, лицом к ее ногам, ладони обеих рук располагаются на нижнем сегменте, вытянутыми пальцами осторожно проникают вглубь по направлению к полости малого таза - определяют предлежащую часть и высоту ее стояния.

У обследуемой роженицы: предлежащая головка прижата ко входу в малый таз.

Данные исследования в зеркалах №1:  дата 12.07.2015  время 19:55

Шейка матки, своды влагалища целы.

Данные влагалищного исследования№1: дата: 12.07.2015 время: 04:45

Наружные половые органы развиты правильно. Шейка матки длинной до 2 см, размягчена, укорочена, канал проходим для 2см., плодный пузырь цел. Предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Таз емкий, без деформаций и экзостозов. Мыс не достижим.

VI. ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ

(используются данные из обменной карты и результаты анализов, проведенных в родильном доме, RW, резус-принадлежность и т. д.)

Развернутый анализ крови: Hb 105 г/л, Э – 3,6*1012 , L -8,5*109 , СОЭ- 29 мм/час.TORCH – инфекции – отрицательно.

RW, ВИЧ – отрицательно от 2.05.2015г.

Группа крови А(III),Rh(+)

Общий анализ мочи: без особенностей

VII. ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Учитывая начало регулярной родовой деятельности с 900  03.07.2015г, данные осмотра, наружного акушерского и вагинального исследования можно поставить диагноз:

Срочные роды I, в 41 нед., I период родов. Первичная слабость родовой деятельности. Родовозбуждение со вскрытием плодного пузыря.

VIII. ПЛАН ВЕДЕНИЯ РОДОВ

(по периодам, общие положения у курируемой женщины)

С началом родовой деятельности роды вести через естественные родовые пути с применением адекватного обезболивания.

В родах следить за динамикой родовой деятельности, биомеханизмом родов, сердечными тонами плода.

II период вести активно, профилактика кровотечения в/м, в/в введением 2,0 мл окситоцина в конце второго периода.

Допустимая кровопотеря 290  мл.

IX. КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ РОДОВ

В первом периоде родов произошло открытие шейки матки до 2 см.

13.07.15г. 4ч, 35 мин.

Пациентка переведена из дородового отделения в родовое. Показания: беременность 41 неделя с жалобами на схваткообразные боли внизу живота.. Состояние удовлетворительное. АД 120/80. Головка прижата к входу в малый таз.

Период раскрытия(запись делается через 2-3 часа, при производстве влагалищного исследования указываются показания, после каждого внутреннего исследования выставляется диагноз и составляется план ведения родов)

13.07.15г. 4ч, 35 мин.

Шейка матки до 2,0см, размягчена, укорочена; цервикальный канал проходим на 2 см. головка  прижата ко входу в малый таз.

Диагноз: беременность 41 нед, патологический прелиминарный период, анемия I степени, миопияI степени.

План ведения родов:наблюдение в течение 3 часов. При развитии родовой деятельности роды вести консервативно.

13.07.2015г. 9 ч, 00 мин.

Шейка матки до 2,0см, размягчена, укорочена; цервикальный канал проходим на 2 см. головка  прижата ко входу в малый таз. Вскрытие плодного пузыря, наложение пулевых щипцов, излитие светлых околоплодных вод в умеренном количестве. Мозговая часть черепа прижата ко входу в малый таз.

Диагноз: беременность 41 нед, патологический прелиминарный период. Родовозбуждение со вскрытием плодного пузыря.

План ведения родов:наблюдение. При развитии родовой деятельности роды вести консервативно.

13.07.2015г. 12ч, 30мин

Шейка матки сглажена, раскрытие маточного зева на 3 см, края средней толщины, плодного пузыря нет, головка прижата ко входу в малый таз.

Диагноз: срочные родыI в 41 неделю, началоI  периода. Патологический прелиминарный период. Родовозбуждение со вскрытием плодного пузыря.

План ведения родов:наблюдение. При развитии родовой деятельности роды вести консервативно.

13.07.2015г.  15ч, 30мин.

Шейка матки сглажена, раскрытие маточного зева на 3 см, края средней толщины, плодного пузыря нет, головка прижата ко входу в малый таз. Учитывая слабость родовой деятельности, введение окситоцина  2,5 ЕД на 250 мл физиологического раствора. в/в капельно.

Диагноз: беременность 41 нед, патологический прелиминарный период, анемия I степени, миопияI степени. Родовозбуждение со вскрытием плодного пузыря. Стимуляция родовой деятельности окситоцином.

План ведения родов:наблюдение.

13.07.2015г. 17ч. 30мин.

Раскрытие шейки матки на 6-7 см., плодный пузырь отсутствует, головка прижата к полости входа в малый таз. Малый родничок - слева у лона, большой родничок - справа у крестца. Сагиттальный шов в правом косом направлении.

13.07.2015г. 19ч. 30мин

Во избежании разрыва промежности, произведена срединолатеральная эпизиотомия слева под местной анестезией раствором лидокаина. На промежность наложено 4 узловых шва.

Период изгнания (Данные о течении родов заносятся каждые 15-20 минут. Описать биомеханизм родов у данной роженицы и моменты защиты промежности)

13.07.2015г. 19ч. 45мин.

На высоте одной из потуг родила живого доношенного плода женского пола массой 3940, рост – 54 см, с оценкой по шкале Апгар 8-9 баллов. Ребенок закричал сразу.

Самостоятельно через 8  минут отделена плацента и выделился послед со всеми дольками и оболочками. Размеры 22*30*3,5см.

В/м одномоментно ввели окситоцин 10 ЕД.

В/в одномоментно ввели метилэргобревин.

Кровопотеря 350  мл.

В/в капельно ввели 0,9% NaCl (физиологический раствор) в объеме 500мл.

X. ШКАЛА АПГАР

Минуты

Сердечные тоны

Дыхание

Кожа

Мышечный тонус

Рефлексы

Общая оценка

1 минута

1

1

2

2

2

8

5 минута

2

1

2

2

2

9

Туалет новорожденного: удаление сыровидной смазки с помощью стерильного масляного раствора, обработка пуповины (обработка пуповины спиртом, наложение скобки Роговина на 0,5 см от кожи, затем отсечение на 1 см от скобки остатков пуповины, прижигание пупочного остатка раствором перманганата калия, наложение стерильной марлевой салфетки), профилактика гонобленореи, взвешивание, измерение, пеленание.

Осмотр в зеркалах на 19ч55мин:шейка матки и своды влагалища целы, имеется эпизиотомная рана слева.

Осмотр через 2 контрольных часа: состояние удовлетворительное, АД 135/85 мм.рт.ст, пульс 74 уд в мин.,  Матка плотная, на уровне пупка. Кровотечения нет.  Выделения: кровянистые, умеренные.

Назначения:

1. Стол 15

2. режим палатный

3. контроль АД

4. окситоцин 2,5 ЕД на 250 млNaCl, в/в капельно, 40 капель в минуту

5. Sol. Natrii Cloridi 500мл

6. Analgini 1мл

7.Dimedroli 2% - 2 мл

8. туалет наружных половых органов после каждого акта дефекации.

Осмотр родильницы в послеродовом отделении:

15.07.2015г.

2-е сутки послеродового периода. Состояние удовлетворительное, жалоб нет. Т 36,8С, АД 120/82мм.рт.ст. , ЧСС 76 уд/мин, молочные железы мягкие, соски чистые. Живот мягкий, безболезненный. матка плотная, на 3 см ниже пупка. Выделения кровянисто-сукровичные, умеренные. Мочеиспускание безболезненное. Стула не было.

17.07.2015г.

4-е сутки послеродового периода. Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Кожные покровы бледно-розового цвета, умеренной влажности. Температура тела 36,7С. АД 120/70 мм.рт.ст. ЧСС  72 уд/мин. живот мягкий, безболезненный. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Молочные железы мягкие, соски чистые. Лактация – молоко, кормит грудью.

Дно матки на 3-4 см ниже пупка. Матка плотная, безболезненная при пальпации. Выделения кровянисто-слизистые, умеренные. Мочеиспускание самостоятельное. Стул был, газы отходят. Швы на промежности без особенностей.

Назначения:

1.Стол 15

2.Режим палатный

3.Туалет наружных половых органов после каждого акта дефекации

4.Обработка швов 2 раза в день

5.Физиолечение на область промежности.

XI. ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ

Егорова Екатерина  Михайловна 27 лет,  поступила в отделение патологии беременности 12.07.2015года в 10ч 35мин с диагнозом: беременность 40 недель 6 дней.

В 4:35 переведена из отделения патологии беременности в родовое отделение. Показания: беременность 41 нед. с жалобами на схваткообразные боли внизу живота. Околоплодные воды излились в 900 13.07.15. Роды велись консервативно. в 19:45  родила живую доношенную  девочку, массой 3940 гр, рост 54см, с оценкой Апгар 8-9баллов. Через 8 минут самостоятельно отделилась плацента и выделился послед со всеми дольками и оболочками. Размеры 22*30*3,5см.

Общая кровопотеря в родах 350 мл. Послеродовой период протекал без осложнений. Выписана домой с ребенком на 5 сутки  в удовлетворительном состоянии под наблюдение врача женской консультации.

Рекомендации при выписке: соблюдение гигиенического  режима, следить за состоянием молочных желез и сосков. Начало половой жизни не ранее, чем через 10 недель после родов. Рекомендуемая контрацепция – барьерная.  Явка к врачу женской консультации – 29.07.2015г.


 

А также другие работы, которые могут Вас заинтересовать

5282. Микропроцессоры и цифровая обработка сигналов 148 KB
  Задание 1. Разработать схему алгоритма и написать программу на языке программирования С. Вариант задания выбрать в соответствии с предпоследней цифрой шифра студента. Вариант 1. Сформировать массив из 10 чисел. Найти наибольший элемент массива и его...
5283. Вибір марок сталей і призначення технологічних параметрів термічної обробки деталей машин і інструментів 2.13 MB
  Розвиток технології машинобудування значною мірою залежить від технічного рівня інструментального виробництва. Термін служби інструменту, кількість проміжних перезаточок впливають на вартість готових виробів. Умовою виробництва високоякісного...
5284. Современные телекоммуникационные технологии 70 KB
  Современные телекоммуникационные технологии. Сформулируйте основные требования, предъявляемые к современным телекоммуникационным системам. Производительность – время реакции, пропускная способность и задержка передачи. Время реакции...
5285. Экологические законы Б. Коммонера. Международное сотрудничество в сфере экологической безопасности 48 KB
  Экологические Законы Б. Коммонера. Экологические законы сформулированы в начале 70-х годов XX в. американским ученым Б. Коммонером. Коммонер достаточно радикален в выборе решения многих проблем загрязнения окружающей среды. Он является решите...
5286. Цифровые системы передач 389.5 KB
  Задание на контрольную работу Объединяются 1500 каналов тональной частоты и 7 каналов звукового вещания второго класса в системе с временным разделением каналов и 8-ми разрядной импульсно-кодовой модуляцией. Рассчитать временные и частотные...
5287. Организация обучения работников организаций в области ГО и зашиты от ЧС 125.5 KB
  Организация обучения работников организаций в области ГО и зашиты от ЧС, а также подготовки гражданских организаций гражданской обороны. Планирующие и отчетные документы УЧЕБНЫЕ ЦЕЛИ: 1. Довести до слушателей организацию подготовки должностных лиц и...
5288. Мероприятия и способы повышения устойчивости работы объектов экономики и жизнеобеспечения населения 165 KB
  Мероприятия и способы повышения устойчивости работы объектов экономики и жизнеобеспечения населения УЧЕБНЫЕ ЦЕЛИ: 1. Довести до слушателей сущность организационных, инженерно-технических и социальных мероприятий, направленных на п...
5289. Общие понятия об устойчивости работы объектов экономики и жизнеобеспечения населения 167 KB
  Общие понятия об устойчивости работы объектов экономики и жизнеобеспечения населения. Факторы, влияющие на устойчивость этих объектов УЧЕБНЫЕ ЦЕЛИ: Довести до слушателей содержание, организацию подготовки отраслей и объектов к устойчивому функцио...
5290. Действия руководителей формирований ГО и РСЧС при организации и проведению АСДНР 109.5 KB
  Действия руководителей формирований ГО и РСЧС при организации и проведению АСДНР УЧЕБНЫЕ ЦЕЛИ: Совершенствовать знания и навыки руководителей формирований ГО и РСЧС по организации и проведению АСДНР. ВРЕМЯ...